Lexapro y epilepsia: seguridad, interacciones y recomendaciones en pacientes con crisis epilépticas

Lexapro es el nombre comercial del escitalopram, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). En una persona con epilepsia, su utilización debe valorarse de forma individual por el médico, porque el riesgo de convulsiones con la mayoría de los antidepresivos es bajo, pero probablemente no es cero para ninguno de ellos, y puede aumentar al incrementar la dosis.

Antes de iniciar Lexapro, la primera medida debería ser descartar que la depresión esté inducida por fármacos antiepilépticos y revisar todo el tratamiento que recibe el paciente. Cuando se considera necesario utilizar un antidepresivo, los ISRS se consideran, en general, la opción de primera línea por su seguridad y tolerabilidad, aunque la evidencia específica en personas con epilepsia es limitada y no permite establecer que un fármaco sea universalmente adecuado.

Qué debe tenerse en cuenta antes de utilizar Lexapro

La primera consideración debería ser siempre revisar el régimen anticonvulsivo del paciente para descartar que se trate de una depresión inducida por fármacos. Valorar si el paciente podría beneficiarse de cambiar el anticonvulsivo que toma por otro fármaco con un efecto más favorable sobre el humor en lugar de añadir un antidepresivo: el uso de fármacos antiepilépticos con propiedades estabilizadoras del estado de ánimo puede ser apropiado para individuos seleccionados con síntomas depresivos leves.

Cada persona es un mundo frente a un mismo fármaco, lo que le hace bien a una, a otra personas puede que el efecto sea adverso. Nunca olvide que solamente el neurólogo/a puede decidir cual es la medicación apropiada.

La clínica que observemos nosotros en el paciente, es importantísima para saber el efecto que le produce: beneficio, sin cambio aparente o perjuicio. Cuando un fármaco se toma por vía oral, pasa a sangre haciendo su efecto entre los 60 ó 90 minutos después de su ingesta.

¿Lexapro puede provocar convulsiones?

El riesgo de convulsiones con la mayoría de los antidepresivos es bajo, pero probablemente no es cero para ninguno de ellos, y los pacientes deben ser conscientes de ello cuando se les prescriben. El riesgo de convulsiones aumenta con el aumento de dosis.

Una revisión Cochrane de 2014 concluyó que no hay evidencia de alta calidad para informar la elección del fármaco antidepresivo en el tratamiento de la depresión en personas con epilepsia. Los datos disponibles sobre la frecuencia de las crisis no permiten realizar comparaciones sólidas entre las distintas clases de antidepresivos.

Los resultados disponibles indican que el tratamiento en tres estudios con un ISRS no aumentó significativamente la frecuencia de las crisis convulsivas. Esta información no demuestra que todos los pacientes puedan tomar cualquier ISRS sin riesgo, sino que apoya una valoración individualizada y una vigilancia clínica cuidadosa.

Elección del antidepresivo en pacientes con epilepsia

Los ISRS se consideran la opción antidepresiva de primera línea en pacientes con epilepsia. De los ISRS, la sertralina puede considerarse la mejor opción debido a los datos de seguridad y a un menor potencial de interacción con los anticonvulsivantes; citalopram sería otra opción también debido a su menor potencial de interacción.

La información disponible se refiere principalmente a sertralina y citalopram, mientras que faltan datos comparativos suficientes sobre escitalopram. Por este motivo, la decisión de utilizar Lexapro debe basarse en la situación clínica concreta, el tipo de crisis, la frecuencia de las convulsiones, el tratamiento antiepiléptico y los antecedentes de respuesta o efectos adversos.

La fluoxetina no es la mejor opción debido a su larga vida media, una posible mayor incidencia de convulsiones y un mayor riesgo de interacciones medicamentosas. La moclobemida es una buena alternativa, ya que tiene una baja incidencia de convulsiones, pero debido a la escasez de datos debería reservarse como segunda opción tras los ISRS.

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) debería usarse con cautela en pacientes con epilepsia y reservarse para los pacientes que responden mal o son intolerantes a otros antidepresivos. Cuando se necesita un ATC, la doxepina es posiblemente la de menor riesgo y, por tanto, el agente de elección dentro de este grupo.

En un sumario de evidencia sobre epilepsia en adultos se menciona que se deberían evitar algunos antipsicóticos y antidepresivos en pacientes con convulsiones crónicas o epilepsia debido a la disminución del umbral de convulsiones, y entre los antidepresivos a evitar incluye al bupropion y a la maprotilina.

Cómo iniciar un antidepresivo en una persona con epilepsia

La introducción gradual del antidepresivo, comenzando con una dosis baja y no excediendo las dosis máximas recomendadas, puede reducir el riesgo de una convulsión. Los clínicos deberían ser conscientes de la posibilidad de interacciones entre los antidepresivos y los anticonvulsivantes y deberían vigilar cuidadosamente a los pacientes con epilepsia a los que se les prescriben antidepresivos.

Si ocurren convulsiones o si la incidencia de convulsiones aumenta, el antidepresivo debería interrumpirse. Esta decisión no debe tomarse de forma aislada ni implica necesariamente que el paciente deba suspender por su cuenta el tratamiento antiepiléptico.

• Comenzar con una dosis baja y aumentar de forma gradual según la respuesta clínica.
• No superar las dosis máximas recomendadas.
• Revisar todos los fármacos, incluidos los antiepilépticos, analgésicos, sedantes y productos sin receta.
• Registrar la frecuencia, duración y características de las crisis antes y después de iniciar el tratamiento.
• Consultar al especialista si aparecen nuevas crisis, aumento de su frecuencia o cambios en su intensidad.
• No abandonar jamás por su cuenta el tratamiento antiepiléptico.

Interacciones entre Lexapro y los fármacos antiepilépticos

La posibilidad de interacción debe valorarse con todo el tratamiento, porque algunos antiepilépticos modifican el metabolismo hepático de otros medicamentos y pueden alterar sus concentraciones. Carbamazepina, fenitoína y fenobarbital son potenciales inductores del complejo enzimático del citocromo P450.

La carbamazepina, la fenitoína y el fenobarbital pueden reducir las concentraciones séricas de diversos medicamentos. El ácido valproico, por el contrario, es un inhibidor enzimático del sistema microsomal hepático y puede aumentar la exposición a algunos fármacos.

La complejidad de estas interacciones significa que no es suficiente conocer únicamente el nombre comercial del medicamento. En este apartado, prestar atención tanto al principio activo del fármaco, como a los excipientes que contenga y que dependen de la forma de presentación del mismo.

Antiepilépticos que pueden influir especialmente en la valoración

La carbamazepina es un antiepiléptico indicado para crisis epilépticas parciales con sintomatología compleja o simple (con o sin perdida de consciencia) con o sin generalización secundaria. Crisis epilépticas tonicoclonicas generalizadas. Epilepsias con crisis mixtas y utilizado tanto en mono terapia como en terapia combinada (es decir, como fármaco único o junto con otros a la vez) que se elimina habitualmente con rapidez y uno de los mejor tolerados.

La carbamazepina, CBZ (Tegretol), puede asociarse a mareo o visión borrosa al comienzo del tratamiento. En ocasiones aparecen, entre el 5% y el 10% de los pacientes, reacciones cutáneas como el exantema del sarampión, en este caso hay que interrumpir inmediatamente el tratamiento.

La fenitoína es un antiepiléptico eficaz en status epilépticos de tipo tonicoclónicos y en crisis parciales o complejas. Es uno de los fármacos que tiene más efectos adversos. Por lo tanto, su utilización como medicación crónica es de forma excepcional.

El fenobarbital pertenece al grupo de los barbitúricos y es eficaz en todos los tipos de crisis epilépticas, excepto en las crisis de ausencias. Uno de los problemas adicionales que aparece en los barbitúricos y las benzodiacepinas es que crean tolerancia, es decir, el organismo se va acostumbrando a ellos y dejan de producir el efecto beneficioso de principio, salvo que se siga aumentando la dosis.

El ácido valproico es un fármaco que ha demostrado un buen rango de eficacia, en todas las epilepsias generalizadas. Se ha demostrado que puede incrementar el efecto farmacológico de diazepam, fenitoína, por la ocupación de los sitios de las proteínas plasmáticas a las que se unen estos fármacos.

Adicionalmente se ha demostrado que su uso crónico puede incrementar la concentración sérica de fenobarbital. La mayoría de sus interacciones se deben a que es un inhibidor enzimático del sistema microsomal hepático.

La lamotrigina es un antiepiléptico eficaz en monoterapia y en politerapia, en crisis parciales o con generalización secundaria. Suelen emplearse ocho semanas hasta alcanzar la dosis adecuada (sobre todo, si esta combinado con valproato) para evitar el riesgo de reacciones alérgicas cutáneas que, en algunos casos, llegan a presentar fiebre.

El levetiracetam es uno de los últimos antiepiléptico comercializados, que ha demostrado ser eficaz en pacientes con epilepsias parciales de cualquier tipo con o sin generalización secundaria. Una ventaja del levetiracetam es que puede introducirse con mucha rapidez, en pocos días.

La gabapentína es un antiepiléptico empleado en monoterapia o politerapia, en crisis parciales o con generalización secundaria. Presenta como ventaja la no interacción con otros fármacos y su eficacia en epilepsias focales.

La oxcarbazepina es análoga a la carbamazepina, pero con muchas ventajas sobre ésta en las politerapias. Tiene una cinética muy favorable y carece de las interacciones al asociarse con otros fármacos, anti epilépticos o no.

Depresión y epilepsia: revisar primero el tratamiento anticonvulsivo

Algunos fármacos antiepilépticos pueden influir en el estado de ánimo. Por ejemplo, la gabapentina, la carbamazepina, la oxcarbazepina, el valproato y la lamotrigina mejoran los síntomas depresivos en los pacientes epilépticos, mientras que la fenobarbitona, la vigabatrina, la primidona, el topiramato y la tiagabina tienen propiedades psicotrópicas negativas y se han asociado con depresión.

Valorar si el paciente podría beneficiarse de cambiar el anticonvulsivo que toma por otro fármaco con un efecto más favorable sobre el humor en lugar de añadir un antidepresivo. Esta alternativa solo debe considerarse con el neurólogo, porque la modificación del tratamiento puede alterar el control de las crisis.

La psicoterapia podría considerarse en pacientes que no estén dispuestos a tomar antidepresivos o cuando existan efectos secundarios inaceptables. Actualmente no hay datos comparativos sobre antidepresivos y psicoterapia para el tratamiento de la depresión en la epilepsia.

Qué evidencia existe sobre los antidepresivos en epilepsia

La revisión sistemática de la Cochrane se realizó con el objetivo de evaluar la eficacia y la seguridad de los antidepresivos para el tratamiento de los síntomas depresivos en pacientes con epilepsia y el efecto de estos fármacos sobre la recurrencia de las crisis convulsivas.

Se incluyeron en la revisión ocho estudios (tres ECA y cinco estudios de cohortes prospectivos) con 471 pacientes con epilepsia tratados con un antidepresivo. Respecto a la calidad metodológica de los estudios incluidos se calificaron todos los ECA y un estudio de cohortes prospectivo como en riesgo incierto de sesgo y los otros cuatro estudios de cohortes prospectivos se calificaron como en riesgo alto de sesgo.

En cuanto a los fármacos evaluados, seis estudios evaluaron la eficacia de ISRS (citalopram, sertralina, fluoxetina) versus no tratamiento, un ATC (doxepina), un inhibidor de la recaptación de norepinefrina (reboxetina) o frente a mirtazapina.

Los otros dos estudios evaluaron la eficacia de un inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (venlafaxina) versus ningún tratamiento y de un ATC (amitriptilina) versus dopamina y un inhibidor de la recaptación de norepinefrina (nomifensina).

Los pacientes que recibieron un antidepresivo eran más propensos a abandonar el tratamiento debido a eventos adversos que a la ineficacia. Los eventos adversos informados para los ISRS incluyeron náuseas, mareos, sedación, trastornos gastrointestinales y disfunción sexual.

Los autores concluyen que no tenemos evidencia de alta calidad para informar la elección del fármaco antidepresivo o clase de fármaco para tratar la depresión en personas con epilepsia. Dos documentos de consenso de expertos recomiendan los ISRS como tratamiento de primera línea, dado mayor seguridad y tolerabilidad.

Reconocimiento de las crisis epilépticas

La epilepsia es un trastorno neurológico crónico que se caracteriza por la aparición recurrente de crisis epilépticas. Estas crisis pueden manifestarse de diferentes maneras, desde episodios de ausencias momentáneas hasta convulsiones generalizadas.

Las crisis focales son, en general, de corta duración (alrededor de 1 minuto), pueden acompañarse de automatismos (actos o movimientos que la persona realiza de manera inconsciente) y evolucionar a un compromiso cerebral bilateral (de ambos hemisferios cerebrales) y transformarse en una crisis generalizada.

En las crisis focales; la descarga eléctrica anormal afecta solo un área del cerebro o un hemisferio cerebral y la presentación clínica en el cuerpo puede tener manifestaciones diversas, como alteración de la consciencia, síntomas motores unilaterales, síntomas sensitivos, síntomas sensoriales, síntomas autonómicos o síntomas psíquicos.

La descarga eléctrica anormal de las crisis generalizadas abarca ambos hemisferios cerebrales. La manifestación clínica es diversa y siempre se inicia con alteración o compromiso de conciencia en el paciente.

Las crisis tónico-clónicas producen un compromiso abrupto de la conciencia, con episodios de contracción tónica y clónica de las extremidades superiores e inferiores, concomitantemente sialorrea, retroversión ocular, apnea, midriasis y cianosis, abrasión de la lengua, relajación de esfínteres.

Presenta un periodo postconvulsivo, denominado post ictal, que se manifiesta generalmente con somnolencia, confusión, mialgias, náuseas y cefalea. La duración total de la crisis es de 1 a 2 minutos y luego la persona queda en un estado de compromiso de conciencia que se prolonga entre 15 a 20 minutos.

Qué hacer durante una crisis

Tranquilizar al entorno y conservar la calma en todo momento. Si se reconocen los signos y da tiempo, se puede ayudar al paciente a sentarse o ir a la cama, antes de que empiece la crisis.

Tender al paciente y girarlo hacia un lado. Así se evita la aspiración de vómitos o saliva. Aflojar las ropas, eliminar objetos duros o puntiagudos con los que pueda lastimarse.

No introducir los dedos ni objetos metálicos entre los dientes. No introducir objetos en su boca ni intentar administrar medicamentos orales. Controlar, pero permitir, todo tipo de movimiento convulsivo.

Al terminar la crisis, el cuerpo se relaja y cesan los movimientos, poner a la persona de lado, en posición de seguridad. Acompañe mientras recupera la conciencia, puede ser un proceso paulatino.

No se puede realizar asistencia ventilatoria, respiración boca a boca, pues la musculatura está rígida, no hay ventilación efectiva y el cuerpo está en movimiento. No sujetar o tratar de impedir los movimientos: las clonías o sacudidas se producen por una descarga eléctrica anormal a nivel cerebral, por lo que sujetar a la persona sólo le provocará hematomas.

Cuándo llamar a urgencias

Se debe llamar al servicio de urgencias si es la primera crisis que ha tenido en su vida, se ha hecho heridas durante la crisis o se ha golpeado la cabeza, la crisis dura más de 5 minutos, o la persona está embarazada, es diabética o hipertensa.

Los criterios de derivación a urgencia de las crisis epilépticas son los siguientes:

• Primera crisis.
• Mujer embarazada.
• Crisis tónico clónica que se prolonga por 5 minutos.
• Más de una crisis, con o sin recuperación de conciencia entre ellas.
• Crisis focales que se prolongan por 10 minutos, con o sin recuperación de conciencia entre ellas.
• No hay recuperación de conciencia o la conciencia permanece alterada luego de 30 minutos después de la crisis.

Una crisis epiléptica que llega al servicio de urgencia, debe considerarse una emergencia médica, cuyo objetivo prioritario es detener la crisis. El Estado Epiléptico se caracteriza por una crisis de epilepsia que dura más de 5 minutos, o bien, varias crisis intermitentes, ya sea clínicas o eléctricas, que duran más de 30 minutos, con o sin una completa recuperación de conciencia entre ellas.

Medicamentos de rescate

Los medicamentos de rescate o SOS son fármacos utilizados en el contexto ambulatorio, que pueden ser administrados por el propio paciente, familiar o cuidador y que tienen como objetivo detener la crisis epiléptica o evitar la recurrencia de las crisis.

Los fármacos de rescate mayormente utilizados son las benzodiacepinas, debido a su rápida acción, fácil administración, vida media prolongada y buena tolerancia. Los principales efectos adversos descritos son la somnolencia y el de mayor preocupación es la depresión respiratoria.

Estos efectos aumentan con la administración de dos o más dosis o también en pacientes que ya usan benzodiazepinas en el esquema de fármacos antiepilépticos. Por lo tanto, para disminuir los riesgos es necesario la educación con relación a las dosis efectivas y enfatizar en la importancia de que una dosis puede ser administrada de forma segura por los familiares o el mismo paciente.

El lorazepam bucodispersable pertenece a la familia de las benzodiacepinas y puede utilizarse como medicación de rescate únicamente cuando haya sido indicado expresamente por el especialista. Las benzodiacepinas potencian la acción inhibitoria del ácido GABA e hiperpolarizan la neurona, por esa razón poseen un efecto anticonvulsivo favorable que en la práctica permite su aplicación frecuente en el estatus epiléptico.

Medidas generales para reducir el riesgo de crisis

Evite los factores desencadenantes. Procure llevar un calendario de crisis y una lista de los medicamentos con las dosis prescritas. Acuda de forma periódica a su médico para controles hemáticos y niveles plasmáticos de medicación.

No abandone jamás por su cuenta el tratamiento antiepiléptico. Antes de modificar el tratamiento, consulte a su especialista. Ante cualquier otra enfermedad, comunique al médico el tratamiento que está tomando.

Los factores que pueden favorecer la aparición de crisis incluyen trastornos del sueño, cansancio, estrés emocional y preocupaciones, hipoglucemia, fiebre elevada, incumplimiento de la toma de la medicación, centelleos, la menstruación y el consumo de drogas.

Hay que conseguir un horario regular de sueño. Si esto no es posible, hay que intentar dormir, al menos, 8 horas cada día. El deporte: su restricción puede hacer más daño que beneficio. Son aconsejables los deportes de práctica colectiva.

El alcohol debe limitarse a mínimas cantidades de vino. Las personas con epilepsia son muy sensibles a las drogas, originando crisis. Se pueden tomar todo tipo de alimentos. Las bebidas gaseosas no deben administrarse con algunos fármacos como el Valproato.

Nadar es perfectamente seguro, siempre que esté supervisado por alguien que sepa que debe hacer en caso de crisis. No debe nadar en aguas muy frías o muy profundas y, si es en el mar, a una distancia que no le cubra.

Registro de las crisis

Observar las características de las crisis, para referirlo con detalle al médico. Ante una crisis epiléptica es importante una buena recopilación de datos para dar la información al médico lo más detallada posible.

• ¿Qué hora del día era?
• ¿Qué estaba haciendo la persona afectada antes de la crisis?
• ¿Cuáles fueron los sucesos que condujeron a la crisis?
• ¿Sucedió el ataque sin aviso o existieron síntomas iniciales o un simple desvanecimiento?
• ¿Qué hacía de forma precisa el niño o el adulto durante la crisis?
• ¿Cuánto tiempo duró la crisis?
• ¿Qué hizo la persona después de la crisis?

Situaciones especiales

Embarazo

El embarazo es un periodo en el que debe cuidarse de modo especial el control de la epilepsia y la toma de los fármacos correspondientes. El embarazo debe ser seguido en colaboración por su ginecólogo y su neurólogo.

Es esencial conseguir el mejor control posible de las crisis con los mínimos fármacos. Existe un riesgo bajo de malformaciones producidas por los fármacos antiepilépticos. Por este motivo, antes del embarazo debe simplificarse la medicación.

Sin embargo, el riesgo de problemas para el niño y la madre dependen más del mal control de las crisis que de los efectos secundarios de los fármacos. Deben vigilarse de modo más frecuente los niveles de fármacos en sangre para evitar niveles muy bajos o intoxicaciones.

Tratamientos hormonales

Los fármacos para la epilepsia tienden a aumentar el metabolismo de los tratamientos hormonales, por lo que disminuyen la eficacia de éstos. Algunas mujeres tienen convulsiones justo antes o durante la menstruación, por lo que en ocasiones es beneficioso tomar medicación adicional antes del periodo menstrual.

La sustitución hormonal durante la menopausia puede aumentar la frecuencia de las manifestaciones críticas. Cualquier modificación de los tratamientos hormonales debe comunicarse al especialista.

Lactancia

No hay problemas para la lactancia materna. Conviene vigilar al bebé cuando esté lactando, ya que la medicación puede pasar a la leche y producir somnolencia en el niño.

Antiepilépticos utilizados en la práctica clínica

En este apartado dejamos constancia de fármacos que se emplean como anti epilépticos. El resultado de un mismo fármaco en dos pacientes puede ser totalmente distinto, hasta tal punto que a uno puede beneficiarle y a otro incluso le puede perjudicar.

También se emplean como antiepilépticos cenobamato, brivaracetam, retigabina, rufinamida, tiagabina, topiramato, vigabatrina, zonisamida, acetazolamida, eslicarbazepina, estiripentol, felbamato, fosfenitoína sódica, pregabalina, safinamida, talampanel, valrocemida, corticoides, ACTH, inmunoglobulinas u otros inmunomoduladores.

Los barbitúricos y las benzodiacepinas crean tolerancia, es decir, para un mismo efecto habría que aumentar la dosis más y más, con lo cual no se puede rebasar cierta cantidad por alcanzar niveles tóxicos para el organismo, salvo en situaciones extremas como status epiléptico.

Precauciones prácticas con medicamentos concomitantes

En este apartado, prestar atención tanto al principio activo del fármaco, como a los excipientes que contenga y que dependen de la forma de presentación del mismo. Leer detenidamente el prospecto del fármaco o la ficha que se puede solicitar en la farmacia.

La lista completa de medicamentos debe estar disponible para todos los profesionales que atiendan al paciente. Ante cualquier otra enfermedad, comunique al médico el tratamiento que está tomando.

La valoración debe incluir el antidepresivo, los antiepilépticos, los medicamentos de rescate, los fármacos anestésicos si se va a realizar una intervención, los tratamientos hormonales y cualquier producto que pueda modificar el umbral convulsivo.

Cuándo consultar al neurólogo por Lexapro

• Antes de iniciar el tratamiento.
• Antes de aumentar o reducir la dosis.
• Si aparecen nuevas crisis o aumenta su frecuencia.
• Si cambia la duración o la forma de las crisis.
• Si aparecen somnolencia intensa, mareo importante, confusión u otros efectos adversos.
• Si se ha olvidado una dosis o se han producido vómitos después de tomarla.
• Si se añade o retira cualquier fármaco antiepiléptico.
• Durante el embarazo, la planificación del embarazo o la lactancia.

Si se producen vómitos y ha transcurrido menos de media hora desde la toma de la medicación, será necesario ingerir nueva dosis. Si se trata de una gastroenteritis aguda, se puede perder una toma, pero si se prolonga, debe administrarse en varias porciones a lo largo del día.

Viajes: llevar medicación suficiente para todo el viaje y un certificado que confirme la necesidad de dicho tratamiento. Adoptar cuanto antes el horario del lugar para que haya regularidad en las tomas de medicación.

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