La fiebre se define como la elevación de la temperatura corporal por encima de la variación diaria normal como respuesta a una agresión física, química u orgánica.
Es un elemento básico a la hora de iniciar la sospecha de una complicación postoperatoria, sin embargo, la fiebre en el postoperatorio no significa necesariamente una complicación grave, ni requiere siempre de un estudio diagnóstico detallado. Con frecuencia este síntoma puede ser una respuesta normal al traumatismo quirúrgico por parte del organismo.
Qué significa la fiebre después de una operación
El mecanismo fisiopatológico fundamental de este síntoma es el reajuste hipotalámico de regulación de la temperatura a un nivel más elevado que el normal, debido a algún proceso patológico.
En el cuerpo se produce constantemente calor como producto secundario de las reacciones metabólicas y se pierde continuamente calor, que pasa al medio vecino. Cuando la intensidad de calor producido es exactamente igual a la intensidad de calor perdido, se dice que el individuo se halla en equilibrio calórico; pero cuando deja de existir el equilibrio, es evidente que empiezan a subir o bajar, tanto el calor que contiene el cuerpo como la temperatura del organismo, que es regulada casi enteramente por mecanismos de retroalimentación nerviosos, en los cuales intervienen casi siempre un centro de regulación de la temperatura, situado en el hipotálamo.
Sin embargo, para que estos mecanismos de retroalimentación funcionen satisfactoriamente, debe existir también un sistema de identificación de la temperatura. Cuando el termostato hipotalámico detecta que la temperatura corporal es muy alta o muy baja, instruye los procedimientos adecuados para disminuir o aumentar el calor.
El interés por la temperatura corporal ha figurado desde los tiempos de Hipócrates como consideración médica de primera importancia.
La fiebre puede ser manifestación de muchos y diversos tipos de procesos mórbidos, figurando entonces como único factor común, evidentemente, la inflamación o la lesión tisular.
Por qué puede aparecer fiebre en las primeras 24 horas
La fiebre postoperatoria se puede desglosar en dos grandes grupos: a) de origen no infeccioso, propia de las primeras 24 a 36 horas, y b) de origen infeccioso, frecuentes a partir de las 48 a 72 horas.
Entre las primeras 24 a 36 horas la fiebre obedece por lo general a secuelas del tratamiento anestésico y/o a la respuesta normal del organismo a la agresión quirúrgica.
Durante la intervención ciertos medicamentos anestésicos inhiben el centro termorregulador del hipotálamo, produciendo un descenso de la temperatura del organismo. Cuando se suprime el anestésico el mecanismo termorregulador del hipotálamo se recupera rápidamente, detectando en ese momento la existencia de una temperatura corporal descendida.
Existen distintos procesos que, sin ser infecciosos, pueden provocar una hipertermia durante el postoperatorio. Entre ellos está la fiebre postoperatoria benigna, relacionada con el efecto inhibidor que los anestésicos pueden ejercer sobre el centro termorregulador; y la deshidratación, que parece explicarse por la hiperosmolaridad existente en el líquido extracelular que baña el hipotálamo, que altera el punto fijo de autorregulación de la temperatura.
En cuanto a la patogenia de la fiebre, puede ocurrir aumento de la temperatura corporal tan sólo por algunos de los siguientes motivos: infección, pirógenos, deshidratación, aumento de la producción de calor por actividad muscular extraordinaria, estimulación endocrina aguda, pérdida de los mecanismos normales de enfriamiento, o en caso de ciertas lesiones del hipotálamo anterior.
La fiebre es una manifestación relativamente frecuente en el postoperatorio de cirugía cardíaca, generalmente asociada al trauma quirúrgico y/o a la inflamación ocasionada por la bomba de circulación extracorpórea.
Fiebre no infecciosa e infección: diferencias temporales
| Momento de aparición | Interpretación descrita |
|---|---|
| Primeras 24 a 36 horas | Por lo general obedece a secuelas del tratamiento anestésico y/o a la respuesta normal del organismo a la agresión quirúrgica. |
| 48 a 72 horas | Las infecciones postoperatorias son frecuentes a partir de este período. |
| A partir de las 72 horas | La fiebre de origen infeccioso suele comenzar por lo general a partir de las 72 horas del procedimiento quirúrgico y presenta una duración más larga. |
| Cuarto o quinto día | La infección de la herida quirúrgica se caracteriza por picos febriles, generalmente vespertinos, de inicio al cuarto o quinto día del postoperatorio. |
Estas referencias temporales no sustituyen la valoración clínica, porque el momento de aparición debe interpretarse junto con la evolución del paciente, los signos asociados, el tipo de intervención y los factores de riesgo.
Cómo se clasifica la fiebre
Existen varios tipos de fiebre:
- Sostenida: es continua, con variaciones mínimas.
- Intermitente: hay exageración del ritmo circadiano.
- Remitente: desciende cada día, pero sin llegar a cifras normales.
- Recurrente: los episodios febriles están separados por períodos de temperatura normal.
La fiebre aumenta el poder fagocitario de los neutrófilos y su acción bactericida y también acrecienta los efectos citotóxicos de los linfocitos, lo cual aumenta las posibilidades de resistir las infecciones, por lo que se considera provechosa, siempre que no pase por sobre los 39 grados centígrados, teniendo en cuenta que en niños pueden producirse convulsiones y no se debe esperar para yugularlas.
Valoración inicial durante las primeras 24 horas
Dado que el enfermero es el profesional que se encuentra más tiempo al lado del paciente y el que primero va a conocer la existencia de este síntoma, es importante que sepa hacia dónde dirigir su atención a la hora de iniciar la búsqueda de aquellos problemas que hayan podido ser el origen de la hipertermia.
La facilidad para determinar este signo, su objetividad y los múltiples procesos que la pueden provocar hacen que sea importante en la determinación de un posible curso inadecuado del postoperatorio.
La asistencia de enfermería en el período postoperatorio se dirige al restablecimiento del equilibrio fisiológico del paciente y a la prevención de complicaciones. La valoración cuidadosa y la intervención inmediata ayudarán al paciente a recuperar su función normal.
La valoración debe relacionar la temperatura con la situación general del paciente y con la evolución posterior a la intervención. También deben observarse la presencia de escalofríos, alteraciones respiratorias, secreciones, cambios en la herida, síntomas urinarios y otros signos de deterioro.
Cuándo aumenta la sospecha de infección
La fiebre de origen infeccioso suele comenzar por lo general a partir de las 72 horas del procedimiento quirúrgico y presenta una duración más larga.
Se presenta entre 30 a 40 % de los pacientes, en un período de 48 a 72 horas posterior a la intervención quirúrgica.
Las manifestaciones asociadas a una fiebre de origen infeccioso suelen ser:
- Inicio de la fiebre después del segundo día de postoperatorio, con temperatura mayor de 38,6 grados.
- Leucocitosis.
- Elevación de la urea en sangre, en comparación con la del preoperatorio.
Si se encuentran tres o más de estas manifestaciones la posibilidad de una infección bacteriana concomitante es de casi 100 %.
En las primeras 24 horas, la ausencia de estos datos no excluye por completo una complicación, pero la respuesta inflamatoria del organismo y los efectos de la anestesia suelen ser explicaciones más probables cuando el paciente permanece clínicamente estable.
Principales focos que deben explorarse
Complicaciones respiratorias
La neumonía constituye la primera causa de infección nosocomial, en orden de frecuencia en nuestro trabajo.
La prolongación de la clínica respiratoria y la hipertermia nos hará pensar en que el paciente sufre ya una neumonía.
La atelectasia, la aspiración y las secreciones abundantes son los factores predisponentes más importantes para desarrollar la neumonía postoperatoria, se presenta a partir del tercer día y en ella se produce una proliferación incontrolada de organismos patógenos, junto a una reacción inflamatoria exudativa en los alvéolos, provocando una alteración en el intercambio gaseoso a través de la membrana alvéolo-capilar.
Durante las primeras 24 horas resulta especialmente importante observar la evolución respiratoria, porque la aspiración, las secreciones abundantes y la atelectasia pueden favorecer posteriormente la aparición de neumonía.
Herida quirúrgica
La infección de la herida quirúrgica corresponde a las que se producen en el área de actuación quirúrgica y están relacionadas directamente con el propio acto del cirujano y representan el segundo lugar, en cuanto a la frecuencia de infecciones nosocomiales.
Se caracteriza por la presencia de picos febriles, generalmente vespertinos, de inicio al cuarto o quinto día del postoperatorio.
Se puede encontrar la herida dolorosa, con aspecto tumefacto, enrojecida.
La retirada de un punto de piel y la exploración quirúrgica confirma la presencia de pus acumulado en ésta.
La infección de la herida se denomina primaria cuando desde su inicio la herida sufre un proceso de colonización bacteriana que evoluciona hacia un absceso; y se denomina secundaria cuando un hematoma de la herida, un seroma o una necrosis grasa son colonizadas por bacterias que pueden proceder de la sangre, bacteremia, o, más frecuentemente, del ambiente o entorno.
Vías urinarias
La infección urinaria es otra de las causas más frecuentes de infección nosocomial.
Los factores que contribuyen a la infección postoperatoria de las vías urinarias son la contaminación preexistente del aparato urinario, retención urinaria e instrumentación, generalmente mediante sonda de Foley.
Suele presentarse dentro del período de las 24 horas posteriores a la retirada de la sonda urinaria y la clínica más frecuente consiste en fiebre, disuria, polaquiuria y dolor a la presión en hipogastrio.
Por ello, la fiebre que aparece tras la retirada de una sonda urinaria debe valorarse junto con la presencia de síntomas urinarios y el estado de la eliminación urinaria.
Datos de pacientes con fiebre postoperatoria
Esta investigación se realizó en el Servicio de Neurocirugía del Centro Internacional de Restauración Neurológica en el período comprendido entre los años 2002 y 2005.
Es un estudio de tipo descriptivo-retrospectivo.
El universo estuvo constituido por un total de 770 pacientes operados durante ese tiempo y la muestra se conformó con 21 pacientes que presentaron fiebre post operatoria.
| Variable | Resultado |
|---|---|
| Pacientes operados | 770 |
| Pacientes con fiebre postoperatoria | 21 |
| Pacientes mayores de 35 años | 17 casos, 81% |
| Sexo femenino | 13 casos, 62% |
| Fiebre | 100% de los pacientes objeto de estudio |
| Escalofrío | 80,9% |
| Secreciones bronquiales | 38% |
| Lesiones inflamatorias, dehiscencia de las heridas y aumento de volumen | 28,5% |
Los signos y síntomas que más incidieron fueron: la fiebre, en 100% de los pacientes objeto de estudio; el escalofrío, en 80,9%; las secreciones bronquiales, en 38%; y las lesiones inflamatorias, dehisencia de las heridas y aumento de volumen, en 28,5 %.
Hubo un aumento de la sepsis respiratoria, neumonía, con 47,7%, seguida por infección de la herida quirúrgica, con 28,5%, del sistema nervioso central, SNC, con 14,2% y urinarias y endocarditis, con 4,8% respectivamente.
| Localización de la sepsis | Porcentaje |
|---|---|
| Sepsis respiratoria, neumonía | 47,7% |
| Infección de la herida quirúrgica | 28,5% |
| Sistema nervioso central, SNC | 14,2% |
| Infección urinaria | 4,8% |
| Endocarditis | 4,8% |
Los gérmenes aislados más implicados fueron Serratia, Estafilococos, Acinetobacter y Enterobacter aglomeraus.
En cuanto a factores de riesgo, 85,7% de los pacientes recibieron ventilación mecánica, 81% tenían edad mayor de 35 años, 62% recibieron tratamiento con esteroides y el tiempo de operación fue prolongado.
Estos resultados guardan relación con investigaciones realizadas y publicadas anteriormente por otros autores en cuanto a factores de riesgo como la edad, el tiempo de estadía, administración de antibióticos y esteroides y aquellos pacientes que requirieron ingreso a cuidados intensivos, con necesidad de ventilación mecánica, en la aparición de infecciones posquirúrgicas.
Fiebre después de cirugía cardíaca
En un estudio observacional, analítico, retrospectivo de la base de cirugía cardíaca completada prospectivamente entre marzo y diciembre de 2022, con el máximo registro de temperatura corporal diaria, se definió fiebre como temperatura periférica >38°C.
Se excluyeron pacientes con trasplante cardíaco, ECMO u óbito menor de 24 horas desde la cirugía.
El punto final primario fue la infección postoperatoria, incluyendo infección asociada a catéter, neumonía asociada a ventilación mecánica e infección del sitio quirúrgico; los puntos finales secundarios fueron mortalidad hospitalaria, reoperación, fibrilación auricular e insuficiencia renal con requerimiento de diálisis.
Se analizaron 691 pacientes; la edad fue de 65,2 años de media, con una desviación estándar de 13, y el sexo masculino representó el 76%.
Los factores de riesgo fueron hipertensión arterial en 65% y diabetes mellitus en 26%.
El tipo de cirugía fue: 32% de urgencia; 41% cirugía de revascularización miocárdica; 26,9% cirugía de reemplazo valvular; 15,2% cirugía de revascularización miocárdica más cirugía de reemplazo valvular; y 8,8% de aorta torácica; 59% con circulación extracorpórea.
La fiebre se presentó en 10,1% de los pacientes, con 6,8% en las primeras 72 horas y 4,5% después de las 72 horas.
Las complicaciones infecciosas se presentaron en 3,8%, con infección superficial del sitio quirúrgico en 31%; el 3,1% de los pacientes sin fiebre desarrollaron alguna infección asociada a la atención sanitaria.
La fiebre en el postoperatorio de cirugía cardíaca se asoció a mayor tasa de infecciones y mayor mortalidad.
Luego del ajuste a un modelo de regresión logística, la fiebre se asoció independientemente a mayor tasa de infecciones postoperatorias, con una odds ratio de 3,8, intervalo de confianza del 95% de 1,52-9,59 y p=0,004.
Tanto la fiebre antes de las 72 horas, con una odds ratio de 3,9, intervalo de confianza del 95% de 1,39-11,23 y p=0,010, como la fiebre después de las 72 horas, con una odds ratio de 4,2, intervalo de confianza del 95% de 1,34-13,40 y p=0,014, se asociaron a mayor tasa de infecciones.
Aunque poco frecuente, la fiebre en el postoperatorio de cirugía cardíaca debe alertar sobre la eventual presencia de complicaciones infecciosas.
Esto no significa necesariamente la necesidad de iniciar en todos los casos un tratamiento antibiótico empírico, sino la evaluación clínica cuidadosa de cada situación particular, teniendo en cuenta que una proporción de pacientes sin fiebre desarrollaron algún tipo de infección asociada a la atención sanitaria durante la hospitalización.
Factores que modifican el riesgo
La edad, el tiempo de estadía, la administración de antibióticos y esteroides y aquellos pacientes que requirieron ingreso a cuidados intensivos, con necesidad de ventilación mecánica, se relacionan con la aparición de infecciones posquirúrgicas.
El tiempo de operación prolongado también figura entre los factores de riesgo descritos.
La ventilación mecánica, la edad mayor de 35 años y el tratamiento con esteroides fueron frecuentes entre los pacientes con fiebre postoperatoria estudiados en neurocirugía.
Infección relacionada o no con el sitio quirúrgico
La infección relacionada al sitio quirúrgico es la infección postquirúrgica en la zona del cuerpo donde se llevó a cabo la intervención y directamente relacionada con ésta.
La infección diferente al sitio quirúrgico es la infección postquirúrgica no localizada en la zona del cuerpo donde se llevó a cabo la intervención.
En pacientes seleccionados pueden considerarse el cultivo de la herida quirúrgica y el cultivo de líquido cefalorraquídeo.
El cultivo de líquido cefalorraquídeo por punción valvular debe consultarse con Neurocirugía para verificar si cumple indicación.
Tratamiento antibiótico y evaluación clínica
La antibioterapia empírica dependerá de la microbiología local, la colonización y los aislamientos previos del paciente, así como de la localización de la infección.
En nuestro centro se utiliza Vancomicina, 40 mg/kg/día, o 60 mg/kg/día si la infección se encuentra a nivel del sistema nervioso central, administrada en perfusión continua, con primera dosis de carga y posteriormente dosis total en 24 horas.
Se requiere monitorización terapéutica con niveles y consulta con Infectología Pediátrica y Farmacia.
También se utiliza Ceftazidima, 150 mg/kg/día, 50 mg/kg/dosis cada 8 horas, administrada en perfusión extendida en 3 horas.
Si el paciente presenta shock séptico o colonización por patógenos productores de beta-lactamasa de espectro extendido, se debe cambiar Ceftazidima por Meropenem, 60 mg/kg/día, o 120 mg/kg/día si existe infección del sistema nervioso central, dividido en 3 dosis y administrado en perfusión extendida en 3 horas.
La selección y la administración de antibióticos deben individualizarse según la valoración clínica, la localización de la infección, la microbiología local, los antecedentes microbiológicos del paciente y la indicación del equipo tratante.
Debe valorarse individualmente la necesidad de ingreso en pacientes con infección del sitio quirúrgico, especialmente ante afectación extensa, edad menor de 12 meses, intolerancia oral o dispositivos implantados.
Tema 3° : "Fiebre Post-operatoria"
Situaciones que requieren atención inmediata
La valoración cuidadosa y la intervención inmediata ayudarán al paciente a recuperar su función normal.
La fiebre durante las primeras 24 horas debe interpretarse dentro del conjunto de datos clínicos. La persistencia o progresión de la hipertermia, la aparición de dificultad respiratoria, secreciones bronquiales, escalofríos, alteraciones de la herida, síntomas urinarios, deterioro general o signos compatibles con sepsis requieren una evaluación médica inmediata.
La fiebre postoperatoria no debe analizarse únicamente por su cifra: el momento de aparición, la duración, el patrón térmico, los signos acompañantes, el tipo de cirugía y los factores de riesgo determinan la necesidad de ampliar el estudio.
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