Estenosis aórtica y valvuloplastia con balón: información médica

La estenosis aórtica es el estrechamiento de la abertura de la válvula aórtica, que dificulta la salida de sangre del ventrículo izquierdo hacia la aorta y obliga al corazón a trabajar con mayor esfuerzo. La valvuloplastia aórtica con balón puede mejorar temporalmente el flujo sanguíneo y aliviar la obstrucción, pero en la estenosis aórtica degenerativa del adulto su utilidad es limitada y, por lo general, se utiliza como puente hacia un reemplazo valvular definitivo o como medida paliativa.

En pacientes con estenosis aórtica grave que necesitan una cirugía no cardíaca de urgencia, la valvuloplastia aórtica con balón no se asocia de forma sistemática con una reducción de los eventos clínicos adversos frente al tratamiento médico conservador. La decisión debe individualizarse mediante un Heart Team multidisciplinario, considerando la gravedad de la enfermedad, los síntomas, la estabilidad hemodinámica, las comorbilidades, el riesgo del procedimiento y la posibilidad de realizar posteriormente un reemplazo valvular quirúrgico o transcatéter.

Qué es la estenosis aórtica

La aorta es la principal arteria que lleva sangre fuera del corazón. Cuando la sangre sale del corazón, fluye a través de la válvula aórtica hacia la aorta. En personas con estenosis aórtica, la válvula aórtica no se abre completamente, lo cual disminuye el flujo de sangre desde el corazón.

La estenosis valvular hace que se reduzca el flujo sanguíneo que atraviesa la válvula. En una válvula cardíaca estrechada, los colgajos o valvas pueden engrosarse o volverse rígidos, y fusionarse entre sí. La estenosis aórtica puede estar presente desde el nacimiento, pero generalmente se desarrolla posteriormente en la vida.

La estenosis aórtica ocurre aproximadamente en el 2% de las personas mayores de 65 años. Se presenta con mayor frecuencia en hombres que en mujeres. La prevalencia de estenosis aórtica degenerativa es creciente y predomina en personas mayores de 75 años.

Causas y tipos de estenosis aórtica

Estenosis aórtica degenerativa y calcificada

La estenosis aórtica ocurre principalmente debido a la acumulación de depósitos de calcio que estrechan la válvula. Esto se denomina estenosis aórtica cálcica. El problema generalmente afecta a las personas mayores.

En los pacientes de edad avanzada, el precursor más común de la estenosis aórtica es la esclerosis aórtica. La esclerosis aórtica es el depósito de calcio en las valvas de la válvula aórtica y se detecta en 25 a 45% de adultos mayores de 65 años.

La causa de la esclerosis y la estenosis aórticas aún no se conoce por completo, pero está mediada por un proceso inflamatorio similar, aunque distinto, de la aterosclerosis. Los factores de riesgo genéticos, anatómicos, relacionados con la dinámica de líquidos y ambientales incluyen hipertensión, tabaquismo, colesterol alto y la presencia de una válvula bicúspide.

El depósito de lípidos y la inflamación conducen al engrosamiento de las estructuras de la válvula aórtica por fibrosis y calcificación, inicialmente sin causar obstrucción significativa. La esclerosis aórtica progresa a estenosis aórtica grave en aproximadamente 10% de los pacientes dentro de 5 años.

La lipoproteína (a) está implicada en la patogenia tanto de la estenosis aórtica como de la aterosclerosis. Los niveles elevados de lipoproteína (a) también predicen una progresión hemodinámica más rápida de la estenosis aórtica. Los pacientes con psoriasis también tienen un mayor riesgo de ateroesclerosis, y más recientemente, la psoriasis se ha asociado a un mayor riesgo de estenosis aórtica.

Válvula aórtica bicúspide

En pacientes menores de 70 años, la causa más frecuente de estenosis aórtica es la válvula aórtica bicúspide congénita. La enfermedad congénita de la válvula aórtica, que incluye la válvula aórtica bicúspide y la estenosis aórtica, aparece en el 0,5 al 2% de las personas y afecta más a los varones.

La calcificación de la válvula sucede con más rapidez en personas que nacen con válvula bicúspide o aórtica anormal. La válvula aórtica bicúspide se asocia con coartación y dilatación progresiva de la aorta ascendente, que causa disección aórtica.

La estenosis aórtica congénita suele ser asintomática si no es grave al nacer, hasta que los síntomas se desarrollan de manera insidiosa en la infancia o la adultez temprana. La estenosis aórtica en recién nacidos también puede acompañar al síndrome de corazón izquierdo hipoplásico y sus variantes.

Fiebre reumática

En países con servicios médicos insuficientes, la causa más frecuente de estenosis aórtica en todos los grupos etarios es la fiebre reumática. Esta afección se puede desarrollar después de una faringitis estreptocócica o una escarlatina.

Los problemas de las válvulas recién aparecen de 5 a 10 años o más después de ocurrir la fiebre reumática. Esta fiebre es poco frecuente en los Estados Unidos.

Estenosis supravalvular y subvalvular

La estenosis aórtica supravalvular causada por una membrana congénita discreta, un estrechamiento de la unión sinotubular o una aorta ascendente es infrecuente. La estenosis aórtica supravalvular puede ser un componente del síndrome de Williams, un síndrome de microdeleción del cromosoma 7 asociado con una apariencia facial característica e hipercalcemia neonatal.

La estenosis aórtica subvalvular causada por una membrana congénita o un anillo fibroso justo distal a la válvula aórtica es infrecuente. La miocardiopatía hipertrófica puede asociarse con obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Cómo afecta la estenosis aórtica al corazón

La estenosis aórtica causa una carga de presión aumentada en el ventrículo izquierdo, lo que da lugar a hipertrofia compensatoria sin agrandamiento de la cavidad, denominada hipertrofia concéntrica. En las etapas tempranas de la enfermedad, hay un gradiente de presión aumentado desde el ventrículo izquierdo de alta presión hacia la aorta de menor presión.

A medida que la válvula aórtica se estrecha, el ventrículo izquierdo del corazón tiene que esforzarse más para bombear sangre a través de la válvula. Para hacer este trabajo extra, los músculos de las paredes del ventrículo se vuelven más gruesos. Esto puede llevar a que se presente dolor torácico.

Con el tiempo, el ventrículo ya no puede compensar y comienza a fallar, con agrandamiento secundario de la cavidad del ventrículo izquierdo, reducción de la fracción de eyección, disminución del gasto cardíaco y un gradiente engañosamente bajo a través de la válvula aórtica.

La estenosis aórtica grave puede limitar la cantidad de sangre que llega al cerebro y al resto del cuerpo. A medida que la presión continúa incrementándose, la sangre se puede represar en los pulmones.

La regurgitación aórtica acompaña a la estenosis aórtica en aproximadamente el 7% de los pacientes, y cerca de la mitad de los pacientes con estenosis aórtica grave también tienen calcificación del anillo mitral, lo que puede llevar a regurgitación mitral.

Los pacientes con otros trastornos que también causan aumento de tamaño del ventrículo izquierdo y reducción de la fracción de eyección pueden generar flujo insuficiente para abrir completamente una válvula esclerótica y tener un área de la válvula aparentemente pequeña incluso cuando la estenosis aórtica no es particularmente grave.

La estenosis aórtica seudograve debe diferenciarse de la estenosis aórtica grave de bajo gradiente porque sólo los pacientes con esta última condición pueden beneficiarse con el reemplazo valvular.

La fuerza de cizallamiento elevada a través de la válvula aórtica estenótica degrada en multímeros al factor de von Willebrand. La coagulopatía resultante puede causar hemorragia digestiva en pacientes con angiodisplasias, cuadro denominado síndrome de Heyde. El síndrome típicamente se resuelve después del reemplazo exitoso de la válvula aórtica.

Gravedad de la estenosis aórtica

La gravedad de la estenosis aórtica se determina principalmente mediante ecocardiografía Doppler, que permite medir la velocidad del flujo, el gradiente de presión sistólica transvalvular y el área de la válvula aórtica.

De acuerdo con la American Heart Association, la estenosis aórtica grave se define cuando el área valvular es menor a 1 cm2, el gradiente transvalvular aórtico medio es mayor o igual a 40 mmHg y/o la velocidad del chorro transvalvular aórtico en el pico de la sístole es mayor a 4 m/s.

El juicio clínico y la revisión crítica de los datos se utilizan para resolver cualquier discordancia entre estos parámetros. Cuando la función del ventrículo izquierdo es normal, se prefiere la velocidad pico, ya que es significativamente más reproducible que el área valvular.

La cuantificación del área de la estenosis y del área de la válvula aórtica es menos precisa cuando el volumen del ventrículo izquierdo o la función sistólica están reducidos, o si hay hipertensión sistémica. El gradiente puede sobreestimarse cuando existe insuficiencia aórtica.

El gradiente puede subestimar la gravedad cuando el volumen sistólico es bajo, por ejemplo, en pacientes con hipertensión arterial sistémica o con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, o en un ventrículo izquierdo pequeño e hipertrofiado.

Signos y síntomas

Tanto en la estenosis aórtica congénita como en la no congénita, la estenosis aórtica progresiva no tratada provoca, finalmente, síncope durante el ejercicio, angina y disnea, la llamada tríada SAD.

Otros signos y síntomas pueden corresponder a los de la insuficiencia cardíaca y las arritmias, incluso con fibrilación ventricular, que puede provocar muerte súbita. La mayoría de las personas con estenosis aórtica no manifiestan síntomas hasta que la afección está avanzada.

• Dolor o molestia en el pecho, que puede empeorar con la actividad e irradiarse al brazo, al cuello o a la mandíbula.
• Dificultad para respirar, especialmente durante el esfuerzo o al acostarse.
• Fatiga o cansancio fácil.
• Palpitaciones.
• Mareos, debilidad o vértigo con la actividad.
• Desmayos, especialmente durante el ejercicio.
• Tos, posiblemente con sangre.

El síncope durante el ejercicio se debe a la imposibilidad de aumentar el gasto cardíaco en forma suficiente para cubrir las demandas de la actividad física. El síncope que se produce fuera del ejercicio puede deberse a una alteración de las respuestas de los barorreceptores o a una taquicardia ventricular.

La angina de pecho de esfuerzo afecta a muchos pacientes y se debe a aterosclerosis de las arterias coronarias o a isquemia inducida por hipertrofia y alteración de la dinámica del flujo coronario, incluso sin aterosclerosis.

La aparición de síntomas es un marcador de gravedad con implicaciones pronósticas. La manifestación de los síntomas se relaciona directamente con peor pronóstico. La muerte súbita es un desenlace frecuente.

La tasa de sobrevida de los pacientes que presentan angina, desencadenada especialmente con el esfuerzo físico, es del 50% en 5 años sin tratamiento de reemplazo valvular. Después de la aparición del síncope, la sobrevida es de 50% en 3 años y para aquellos que presentan cuadro de insuficiencia cardíaca, la sobrevida es menor, 50% en 2 años sin reemplazo valvular.

Hallazgos en la exploración física

No se identifican signos visibles de estenosis aórtica. Los signos palpables incluyen pulsos carotídeos y periféricos de baja amplitud, sostenidos, que ascienden lentamente, y un latido apical sostenido debido a la hipertrofia del ventrículo izquierdo.

El hallazgo principal es un soplo de eyección creciente-decreciente, que se ausculta mejor con el diafragma del estetoscopio a la derecha y la izquierda de los extremos superiores de los bordes esternales. El soplo típico irradia a la clavícula derecha y a ambas arterias carótidas y tiene un tono áspero o chirriante.

El soplo es suave cuando la estenosis es menos grave, su intensidad aumenta a medida que la estenosis progresa y su volumen y duración se incrementan durante la fase telesistólica cuando la estenosis empeora. A medida que la contractilidad ventricular izquierda disminuye en la estenosis aórtica crítica, el soplo se torna más suave y breve.

También puede auscultarse un clic de eyección poco después de S1 en pacientes con una válvula aórtica bicúspide congénita cuando las valvas son rígidas pero aún conservan cierta movilidad. El clic no se modifica con las maniobras dinámicas.

Diagnóstico

Ecocardiografía

El diagnóstico de la estenosis aórtica se sospecha clínicamente y se confirma con ecocardiografía. La ecocardiografía transtorácica bidimensional se usa para identificar una estenosis aórtica y sus posibles causas, medir la hipertrofia del ventrículo izquierdo y el grado de disfunción sistólica, y detectar valvulopatías coexistentes y complicaciones.

La ecocardiografía con Doppler es la herramienta diagnóstica predilecta para confirmar la estenosis aórtica y para estratificar la gravedad de la misma. Con este método es posible evaluar el grado de calcificación valvular, la función ventricular izquierda y el grosor de pared.

La ecocardiografía transesofágica ofrece imágenes de calidad técnica superior que permiten realizar planimetría para estimación del área valvular. Asimismo, es útil cuando las imágenes transtorácicas no son buenas; su indicación es excepcional.

La ecocardiografía de estrés con dosis bajas de dobutamina permite distinguir las estenosis aórticas de gradiente bajo de las seudoestenosis. Está indicada en pacientes con fracción de eyección menor al 50%, área valvular menor a 1 cm2, pese a que la velocidad máxima del chorro transvalvular aórtico sea menor a 4 m/s.

Tomografía, resonancia y cateterismo

La evaluación del grado de calcificación valvular mediante tomografía computarizada puede ayudar a determinar la gravedad de la estenosis aórtica. La estenosis aórtica grave puede ocurrir cuando la puntuación valvular de calcio es > 2000 unidades Agatston en hombres y > 1300 unidades Agatston en mujeres.

Es muy probable cuando la puntuación de calcio es > 3000 unidades Agatston en hombres y > 1600 unidades Agatston en mujeres. La tomografía computarizada ofrece datos cuantitativos de la calcificación valvular y posibilita la planimetría de la superficie valvular.

La resonancia magnética del corazón es útil cuando los datos ecocardiográficos son subóptimos o discrepantes con la evaluación. El cateterismo cardíaco rara vez es necesario para la evaluación de la estenosis aórtica.

El cateterismo cardíaco permite evaluar mediante hemodinámica la realización de manometría y la detección del gradiente de presión transvalvular aórtico. Aproximadamente un 50% de los pacientes sintomáticos presentan enfermedad coronaria, lo cual justifica la indicación de este método en aquellos con indicación quirúrgica o para la definición del estado de las arterias coronarias.

Tratamiento de la estenosis aórtica

No hay tratamiento farmacológico que revierta la evolución de la estenosis aórtica y la prolongación de la vida. La tasa de mortalidad supera el 50% en 2 años con tratamiento médico aislado.

Los medicamentos pueden utilizarse para tratar los síntomas de insuficiencia cardíaca o los ritmos cardíacos anormales, más comúnmente la fibrilación auricular. Estos incluyen diuréticos, nitratos y betabloqueadores. La presión arterial alta también debe tratarse.

Si la estenosis aórtica es grave, este tratamiento debe hacerse en forma cuidadosa para que la presión arterial no baje demasiado. El tratamiento farmacológico es importante para las comorbilidades comunes en pacientes con estenosis aórtica como fibrilación auricular, hipertensión arterial, coronariopatías e insuficiencia cardíaca.

El tratamiento definitivo de la estenosis aórtica grave es el reemplazo valvular. El cambio de la válvula aórtica prolonga la vida y mejora la calidad de vida, incluso en los pacientes mayores de 80 años.

En pacientes seleccionados con alto riesgo quirúrgico, existe la opción del implante percutáneo transcatéter de la válvula aórtica. Este procedimiento se lleva a cabo en el laboratorio de hemodinámica y la prótesis biológica aórtica se implanta mediante un catéter.

Qué es la valvuloplastia aórtica con balón

La valvuloplastia aórtica con balón es un procedimiento médico mínimamente invasivo diseñado para tratar la estenosis aórtica. También puede denominarse valvuloplastia con globo, valvulotomía con globo o valvuloplastia percutánea con balón.

Durante la valvuloplastia aórtica con balón, se inserta un tubo delgado y flexible llamado catéter en un vaso sanguíneo, generalmente en la ingle, y se guía hasta el corazón. Una vez colocado, se infla un pequeño balón en la punta del catéter dentro de la válvula aórtica estrechada.

Este inflado estira la abertura de la válvula, lo que permite un mejor flujo sanguíneo y alivia los síntomas asociados con la estenosis aórtica. Después, el balón se desinfla y se retira el catéter.

La valvuloplastia se lleva a cabo durante un procedimiento llamado cateterismo cardíaco. Generalmente se realiza en el hospital mientras el paciente está despierto, con anestesia local y sedación, aunque el enfoque específico se adapta a cada caso.

Para qué se realiza

El objetivo principal de la valvuloplastia aórtica con balón es aliviar los síntomas causados por la estenosis aórtica, como dolor torácico, disnea y fatiga. También puede mejorar temporalmente la hemodinámica en pacientes con inestabilidad cardiovascular.

La valvuloplastia aórtica con balón está especialmente indicada en pacientes sintomáticos con alto riesgo de complicaciones con las opciones quirúrgicas tradicionales. La decisión se basa en una evaluación exhaustiva de los síntomas del paciente, su estado general de salud y la gravedad de la estenosis aórtica.

• Estenosis aórtica grave, especialmente cuando el área valvular es menor de 1,0 cm² y existen síntomas.
• Inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardíaca aguda relacionada con la estenosis aórtica.
• Puente hacia el reemplazo valvular quirúrgico.
• Puente hacia el implante transcatéter de la válvula aórtica.
• Contraindicación temporal para el tratamiento definitivo.
• Riesgo quirúrgico muy elevado por edad, comorbilidades o cirugías previas.
• Tratamiento paliativo para aliviar síntomas cuando no es posible realizar un reemplazo valvular.
• Estenosis aórtica congénita en niños y recién nacidos seleccionados.

En pacientes con edad avanzada o comorbilidades importantes que no son candidatos a cirugía, se puede realizar la valvuloplastia con balón para mejorar la calidad de vida aliviando los síntomas, incluso si no proporciona una solución a largo plazo.

Valvuloplastia como puente terapéutico

En la estenosis aórtica degenerativa del adulto, la valvuloplastia con balón tiene utilidad limitada y sirve como puente para tratamiento definitivo. Debe ser adoptada como puente para una intervención definitiva.

Actualmente se indica en casos que requieran alivio inmediato de los síntomas y sirve como puente para el tratamiento quirúrgico o percutáneo en pacientes inestables desde el punto de vista hemodinámico o que tienen contraindicación temporal para el procedimiento definitivo.

El alivio obtenido puede permitir estabilizar la insuficiencia cardíaca, reducir la poscarga, retirar fármacos vasoactivos y mejorar la condición clínica antes del reemplazo valvular. Sin embargo, la válvula puede volver a estrecharse y es posible que en el futuro se necesite otra valvuloplastia u otro tratamiento valvular.

Procedimiento paso a paso

Antes del procedimiento

Antes del procedimiento, los pacientes tendrán una consulta exhaustiva con su cardiólogo o cardiólogo intervencionista. Esta conversación abordará el procedimiento, sus beneficios, riesgos y qué esperar.

Se realizará una evaluación médica integral que incluirá una revisión del historial médico del paciente, su medicación actual y cualquier afección médica existente. Esto puede incluir análisis de sangre, estudios de imagen y, posiblemente, un cateterismo cardíaco.

• Ecocardiograma para estudiar la estructura y función del corazón.
• Electrocardiograma para identificar irregularidades de la actividad eléctrica.
• Radiografía de pecho para evaluar el corazón y los pulmones.
• Revisión de todos los medicamentos, incluidos los de venta libre y los suplementos.
• Ayuno generalmente de 6 a 8 horas antes del procedimiento.
• Planificación de la sedación o la anestesia.

Durante el procedimiento

Los pacientes llegarán al hospital o centro ambulatorio y se registrarán. Se colocará una vía intravenosa en el brazo del paciente para administrarle medicamentos y líquidos.

Los pacientes estarán conectados a monitores que controlan la frecuencia cardíaca, la presión arterial y los niveles de oxígeno durante todo el procedimiento. Se aplicará anestesia local en la zona donde se insertará el catéter, generalmente en la ingle o la muñeca.

Se inserta cuidadosamente un tubo delgado y flexible en un vaso sanguíneo y se guía hasta el corazón utilizando tecnología de imágenes, como la fluoroscopia. Una vez que el catéter llega a la válvula aórtica, se infla un pequeño balón en la punta del catéter.

El inflado estira la abertura valvular estrecha, lo que permite un mejor flujo sanguíneo. El equipo médico evaluará la eficacia de la dilatación con balón y, de ser necesario, podrá inflar el balón varias veces para lograr el resultado deseado.

Una vez finalizado el procedimiento, se retira con cuidado el catéter y se aplica presión en el sitio de inserción para evitar sangrado.

Después del procedimiento

Los pacientes serán trasladados a una sala de recuperación donde permanecerán en observación durante unas horas. El personal médico revisará sus signos vitales y se asegurará de que no haya complicaciones inmediatas.

Una valvuloplastia normalmente requiere una noche de hospitalización. Después de una valvuloplastia, se necesitan revisiones médicas periódicas y estudios por imágenes del corazón para asegurarse de que la válvula cardíaca funciona correctamente.

Accesos vasculares

Acceso transfemoral

La valvuloplastia se ha realizado tradicionalmente a través de la arteria femoral y requiere introductores o vainas de gran calibre que podrían condicionar complicaciones vasculares importantes. La vía de acceso femoral no siempre es factible debido a la presencia de una enfermedad iliofemoral grave.

Las complicaciones vasculares son los eventos adversos más frecuentes en este contexto. En un estudio de 472 pacientes sometidos a valvuloplastia con balón, la complicación más frecuente fue de etiología vascular severa que requirió intervención, con una incidencia del 8,1%.

Acceso transradial

El abordaje radial surge como una alternativa viable para realizar la valvuloplastia aórtica con balón. Se ha descrito la realización de una valvuloplastia por vía radial empleando un balón semiadaptable de perfil bajo a través de un introductor de calibre 8 Fr.

El abordaje arterial radial bilateral con vainas de menor calibre y angioplastia con doble balón puede reducir las complicaciones arteriales y conservar la vía femoral para el implante transcatéter de la válvula aórtica.

En un análisis comparativo entre valvuloplastia transradial y transfemoral se incluyeron 253 pacientes consecutivos entre 2021 y 2024. La vía radial fue factible en la mayoría de los casos, con una tasa del 96,2%, y alcanzó un éxito hemodinámico similar al acceso transfemoral, del 78,1% frente al 75%.

Además, el tiempo de procedimiento y el volumen de contraste fueron significativamente menores en el grupo radial, con una reducción promedio de 34 minutos y 34 mL, respectivamente. No se observaron diferencias en la mortalidad periprocedimiento ni en los desenlaces secundarios a 30 días.

La selección del acceso radial se realizó bajo guía ecográfica y criterio anatómico, con diámetro mayor de 2,5 mm y ausencia de calcificación circunferencial. Se excluyeron pacientes con fístulas arteriovenosas o enfermedad renal terminal.

Resultados y limitaciones de la valvuloplastia

La valvuloplastia puede mejorar el flujo sanguíneo en el corazón y reducir los síntomas. Sin embargo, la válvula puede volver a estrecharse. El efecto hemodinámico suele ser temporal porque la dilatación no elimina la causa degenerativa de la enfermedad.

En los datos de los registros del National Heart, Lung and Blood Institute, la disminución del gradiente sistólico aórtico medio fue mayor a 25 mmHg y el aumento del área valvular aórtica fue de 0,5 ± 0,2 cm2 a 0,8 ± 0,3 cm2. En muchos casos, el aumento del área valvular fue menor a 0,4 cm2.

La tasa de complicación intrahospitalaria fue aproximadamente de un 30% y la mortalidad durante el procedimiento alcanzó el 3%. En 30 días, la tasa de mortalidad acumulada fue del 30%.

A pesar del aumento inicial, seis meses después del procedimiento ocurrió restenosis e incremento del gradiente transvalvular aórtico. La tasa de sobrevida después de un año fue del 55% y en tres años solo sobrevivió un 23%.

La sobrevida del paciente depende de la función ventricular izquierda, de la severidad de la estenosis aórtica y del grado de la limitación funcional previa al procedimiento. Estos datos confirman que el papel de la valvuloplastia con balón aislada es limitado porque presenta baja eficacia con una tasa de complicación alta.

Riesgos y complicaciones

Los riesgos de la valvuloplastia incluyen hematomas o sangrado en la zona donde se introduce el catéter, infección, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, coágulos de sangre, acumulación de líquido alrededor del corazón y fuga de sangre hacia atrás a través de la válvula estrechada.

• Complicaciones vasculares en el sitio de acceso.
• Hemorragia.
• Isquemia aguda de una extremidad.
• Daño arterial o necesidad de intervención vascular.
• Insuficiencia aórtica residual o agravada.
• Infarto de miocardio.
• Accidente cerebrovascular.
• Arritmias.
• Taponamiento cardíaco por acumulación de líquido alrededor del corazón.
• Muerte durante el procedimiento o en el período posterior.
• Reestenosis y necesidad de repetir la intervención.

La insuficiencia aórtica grave puede complicar el procedimiento y dar lugar a malos resultados. Una enfermedad vascular periférica significativa puede aumentar el riesgo de complicaciones relacionadas con el cateterismo.

Contraindicaciones y factores que requieren precaución

Los pacientes con insuficiencia aórtica significativa podrían no ser candidatos ideales para una valvuloplastia aórtica con balón. Las personas con enfermedad coronaria extensa pueden requerir opciones de tratamiento más integrales, como un injerto de derivación de la arteria coronaria, en lugar de una valvuloplastia con balón sola.

Los pacientes con síntomas graves de insuficiencia cardíaca que no se controlan adecuadamente podrían no tolerar bien el procedimiento. Es fundamental estabilizar la insuficiencia cardíaca antes de considerar la valvuloplastia.

Cualquier infección activa, en particular la endocarditis, puede suponer riesgos significativos durante el procedimiento. Los pacientes deben estar libres de infecciones para proceder con seguridad.

Ciertas anomalías anatómicas, como una válvula muy calcificada o un anillo aórtico muy pequeño, pueden limitar la eficacia de la valvuloplastia aórtica con balón. Los pacientes que se han sometido a intervenciones quirúrgicas previas en la válvula aórtica pueden no ser candidatos ideales debido a la anatomía alterada.

El estado general de salud del paciente, incluyendo edad, comorbilidades y capacidad funcional, debe evaluarse de forma individual. Quienes presenten múltiples problemas de salud graves podrían no ser candidatos adecuados.

Valvuloplastia en la cirugía no cardíaca urgente

El manejo de pacientes con estenosis aórtica severa que necesitan someterse a una cirugía no cardíaca de urgencia es una situación desafiante y relativamente frecuente, debido a la elevada tasa de eventos adversos cardíacos mayores y mortalidad durante el seguimiento.

Las recomendaciones propuestas por la Guía de Manejo Clínico de la Sociedad Europea de Cardiología del año 2017 sugieren posponer la cirugía no cardíaca siempre que las condiciones clínicas del paciente lo permitan y proponen la valvuloplastia como opción terapéutica con un bajo nivel de evidencia, clase IIb, C.

Se realizó un estudio observacional retrospectivo que incluyó 133 pacientes con estenosis aórtica sometidos a una cirugía no cardíaca de urgencia, provenientes de dos centros médicos de Francia. De ellos, 93 pacientes fueron sometidos a valvuloplastia preoperatoria y 40 pacientes recibieron tratamiento conservador.

La estenosis aórtica se definió por un área valvular aórtica ≤1 cm2, velocidad máxima de flujo sistólico ≥4 m/s y gradiente medio ≥40 mmHg. La valvuloplastia se consideró exitosa si se obtenía una reducción significativa, ≥50%, del gradiente transaórtico medio evaluado por medidas hemodinámicas.

Ambos grupos presentaban características poblacionales balanceadas y sin diferencias significativas en el gradiente aórtico medio, la velocidad máxima o el área valvular aórtica.

Todos los eventos observados en el grupo de pacientes sometidos a tratamiento conservador ocurrieron después de la cirugía no cardíaca. En el grupo de pacientes sometidos a valvuloplastia, el 12,9% presentó eventos entre la valvuloplastia y la cirugía, incluidas 3 muertes, y el 7,5% presentó eventos posteriores a la cirugía, incluidas 2 muertes.

En los análisis por score de propensión mediante regresión logística multivariada, la incidencia del resultado primario fue similar en ambos grupos, 20,4% frente a 20,0%, con OR 0,93 e intervalo de confianza del 95% de 0,38-2,29.

La supervivencia a los tres meses de seguimiento también fue similar, 89,2% frente a 90,0%, con HR ajustado 0,90 e intervalo de confianza del 95% de 0,31-2,60.

La valvuloplastia preoperatoria redujo la mortalidad de manera significativa al mes de seguimiento posterior a la cirugía de urgencia, 3,2% frente a 10,0%, pero esta afirmación no se mantiene si se considera la mortalidad inducida por la propia valvuloplastia, 5,4% frente a 10,0%.

La puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos ≥3 se asoció a mayor mortalidad, mientras que la hipertensión pulmonar preoperatoria >35 mmHg se asoció a mayor incidencia de eventos cardíacos adversos mayores después de la cirugía no cardíaca de urgencia.

En pacientes con estenosis aórtica severa candidatos a una cirugía no cardíaca de urgencia, la realización de una valvuloplastia aórtica con balón no se asocia a una reducción de eventos clínicos adversos en el seguimiento. Una estrategia invasiva sistemática basada en el tratamiento con valvuloplastia preoperatoria no proporciona una mejoría significativa de los resultados clínicos obtenidos.

Valvuloplastia en la estenosis aórtica congénita

La valvuloplastia percutánea con balón se trata de una técnica utilizada desde finales de los años 80 para el tratamiento de la estenosis aórtica congénita. Por su carácter menos invasivo y con unos resultados equiparables, la valvuloplastia percutánea se considera actualmente como la primera opción de tratamiento en la estenosis valvular aórtica congénita.

En los diversos estudios publicados se identifican ciertos factores predictores de peores resultados, como la presencia de válvulas severamente engrosadas, morfología monocúspide, estenosis crítica neonatal o relación balón-anillo mayor de 1.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a supervivencia, insuficiencia valvular residual o necesidad de recambio valvular entre la valvuloplastia percutánea y la quirúrgica. En el único aspecto en que la cirugía puede salir reforzada es en cuanto a la necesidad de reintervención.

En una serie retrospectiva de 45 pacientes con estenosis aórtica congénita, la edad media fue de 4,1 ± 5,7 años y el 57,8% eran varones. Veintiocho pacientes, el 62,2%, eran menores de un año y 9 eran menores de un mes. La morfología valvular más frecuente fue la bicúspide, presente en el 80%.

Se indicó el procedimiento en pacientes sintomáticos o con gradiente máximo medido por ecocardiografía por encima de 50 mmHg. La mayoría de los casos se realizaron de forma electiva y 8 se presentaron como estenosis crítica, de los cuales 2 estaban en situación de shock cardiogénico.

El procedimiento fue efectivo en el 84,1% de los casos. Se consideró efectivo cuando se obtuvo una reducción del gradiente máximo por debajo de 35 mmHg con insuficiencia valvular residual menor o igual de grado 1.

En el 70,4% se realizó sobreestimulación ventricular, lo que aumentó de forma estadísticamente significativa la efectividad del procedimiento, redujo el daño valvular y, por tanto, el grado de insuficiencia aórtica residual.

Se objetivaron dos casos de trombosis de la arteria femoral, ambos en pacientes en edad neonatal y resueltos con tratamiento con heparina, sin otras complicaciones graves ni fallecimientos relacionados con el procedimiento.

Durante un seguimiento medio de 11 ± 9,8 años, 12 pacientes, el 26,7%, precisaron reintervención. Una nueva valvuloplastia fue necesaria en 8 pacientes, el 17,8%, y 8 pacientes, el 18,2%, precisaron recambio valvular aórtico quirúrgico.

La supervivencia libre de recambio valvular aórtico fue del 94% a 10 años, 82% a 15 años y 58% a 20 años. La supervivencia global libre de reintervención fue del 93% al año, 78,8% a cinco años y 71% a 10 años.

La valvuloplastia con balón en la estenosis aórtica congénita es un procedimiento seguro y efectivo con buenos resultados a corto y medio plazo, no tanto a largo plazo a expensas de la necesidad de reintervención.

Su principal objetivo debe ser facilitar el crecimiento y desarrollo y posponer en todo lo posible el futuro recambio valvular quirúrgico, que a 20 años es necesario en casi el 40% de los pacientes.

Consideraciones en niños y recién nacidos

En niños con estenosis aórtica congénita, la valvuloplastia puede realizarse mediante catéteres y balones pediátricos especializados, diseñados para anatomías más pequeñas. Este enfoque requiere una cuidadosa consideración de las características anatómicas y fisiológicas únicas del niño.

En recién nacidos con estenosis crítica, el procedimiento puede ser urgente, especialmente si existe shock cardiogénico o deterioro hemodinámico. En neonatos y lactantes puede utilizarse una guía en el ventrículo izquierdo para conseguir una mayor estabilidad durante los inflados.

Los niños con estenosis aórtica leve o moderada pueden empeorar a medida que crecen y también corren el riesgo de presentar una infección del corazón llamada endocarditis bacteriana. Algunos niños pueden requerir reparación o reemplazo de la válvula aórtica.

Seguimiento después de la valvuloplastia

Después de una valvuloplastia se necesitan revisiones médicas periódicas y estudios por imágenes del corazón para asegurarse de que la válvula cardíaca funciona correctamente. El seguimiento permite identificar reestenosis, insuficiencia aórtica residual, deterioro de la función ventricular y necesidad de una nueva intervención.

La valvuloplastia puede mejorar el flujo sanguíneo y reducir los síntomas, pero la válvula puede volver a estrecharse. Es posible que en el futuro se necesite otra valvuloplastia u otro tratamiento para las válvulas cardíacas.

La actividad física debe individualizarse. A las personas con estenosis aórtica grave se les puede pedir que no practiquen deportes competitivos, aun cuando no tengan síntomas. Si de hecho se presentan síntomas, la actividad extenuante con frecuencia debe limitarse.

Las personas que presentan esta y otras afecciones cardíacas deben dejar de fumar y hacerse pruebas de colesterol alto. La necesidad de antibióticos antes de procedimientos dentales u otras intervenciones debe valorarse de forma individual con el profesional de atención médica.

Cuándo buscar atención médica

Comuníquese con un profesional de atención médica si usted o su hijo presentan síntomas de estenosis aórtica. Asimismo, póngase de inmediato en contacto con un profesional si ya se ha diagnosticado esta afección y los síntomas empeoran o aparecen síntomas nuevos.

El dolor torácico, la dificultad respiratoria intensa, el desmayo, las palpitaciones persistentes, la debilidad marcada o los signos de insuficiencia cardíaca requieren valoración médica urgente.

La elección entre tratamiento médico, valvuloplastia, reemplazo quirúrgico o implante transcatéter debe realizarse mediante una evaluación individualizada. En los pacientes de alto riesgo, la discusión multidisciplinaria debe incluir la calidad de vida, la expectativa de vida, la anatomía valvular, el riesgo vascular y la posibilidad de tratamiento definitivo.

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