El sistema de salud, también llamado sistema sanitario, está constituido por diferentes instituciones, organismos y servicios que, a través de acciones planificadas y organizadas, llevan a cabo una variedad de programas de salud.
Conjunto de infraestructuras sanitarias que, siguiendo una determinada política, tiene como objetivo contribuir a mejorar la salud de la población.
Garantizar una vida saludable para todos requiere un fuerte compromiso, pero los beneficios superan los costes. Las personas sanas son la base de unas economías sanas. Esto resulta especialmente crucial para proteger a los grupos de población vulnerables y a las personas que residen en regiones con una elevada prevalencia de enfermedades.
Qué es un sistema de salud
Un sistema de salud reúne las instituciones, los organismos, los profesionales, las infraestructuras, los recursos financieros y los servicios destinados a proteger y mejorar la salud de una población.
Su funcionamiento depende de acciones planificadas y organizadas, así como de una determinada política sanitaria. Estas acciones incluyen la prevención de enfermedades, la promoción de la salud, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación, la atención maternoinfantil, la vacunación y la respuesta ante emergencias sanitarias.
El sistema de salud, también llamado sistema sanitario, está constituido por diferentes instituciones, organismos y servicios que, a través de acciones planificadas y organizadas, llevan a cabo una variedad de programas de salud.
Aunque actualmente se reconocen los límites de los gobiernos como proveedores de servicios de salud, lo cierto es que estos deben seguir con la planificación de las políticas de salud, su implementación, control y financiación, tal y como señala la OMS (WHO, 1999:33).
En cualquier caso, este planteamiento acepta también la diversidad y la competencia en cuanto a la provisión de servicios sanitarios por el sector privado, siempre que esté sujeta a las directrices del gobierno.
Desarrollo histórico de la sanidad mundial
El desarrollo de sistemas de salud organizados y de base científica es relativamente reciente. En los países del tercer mundo, su desarrollo se ha producido en los últimos 50 años.
Después de la Segunda Guerra Mundial, durante un período de casi tres décadas, estos países concentraron sus esfuerzos en implementar sistemas sanitarios similares a los de los países más ricos.
Esta estrategia comprendió la creación de nuevas universidades de medicina, la construcción de hospitales y el establecimiento de una limitada red de centros de salud.
Tal sistema era coherente con el pensamiento dominante en la época en torno al desarrollo, que veía éste como un proceso de modernización siguiendo el modelo occidental.
Este tipo de sistema sanitario, heredado del sistema colonial, fue criticado en los años 70 por su elevado coste y porque se mostraba incapaz de atender o responder a las necesidades sanitarias de la mayoría de la población rural.
Durante ese decenio y el siguiente, los presupuestos de salud cayeron de manera espectacular en muchos países pobres coincidiendo con las graves crisis económicas iniciadas a mediados de los 70.
La atención primaria de la salud
Así, en 1978 se introdujo una nueva estrategia, llamada atención primaria de la salud (APS), cuyo principal objetivo era asegurar el acceso de la totalidad de la población a un mínimo de servicios sanitarios.
La APS fue aceptada unánimemente por los organismos internacionales y las entidades donantes.
En muchos países del Tercer Mundo se hicieron grandes esfuerzos para orientar el conjunto del sistema de atención sanitaria en función de este objetivo.
La atención primaria sitúa cerca de la comunidad los servicios esenciales de prevención, promoción, diagnóstico y tratamiento. También permite detectar tempranamente los problemas de salud y derivar a los pacientes hacia niveles de mayor complejidad cuando es necesario.
Servicios del nivel primario
Trabajadores comunitarios de salud (TCS); enfermeras; comadronas; asistentes médicos; parteras tradicionales y otros trabajadores con formación profesional. (Puede haber un solo TCS o un equipo que trabajan en el ámbito comunitario y en el centro de salud).
Puestos de salud, dispensarios, o centros de salud. Pueden ser muy rudimentarios (una habitación con un enfermero o un TCS), o de grandes dimensiones con un equipo de profesionales sanitarios formados.
Sirven a una determinada zona geográfica, son las unidades básicas del primer nivel y constituyen la base operativa de los TCS que trabajan en el seno de la comunidad.
Farmacia con medicamentos esenciales, vacunas (si hay frigorífico) y equipo para exámenes de laboratorio simples.
Se suministran diagnósticos médicos y tratamientos de primera línea, procedimientos médicos menores (tales como sutura y cura de heridas y extracciones dentales); cuidados prenatales y servicio de planificación familiar y educación sanitaria.
Algunos centros tienen camas de hospitalización para admisión de pocos pacientes y para partos normales.
Los niveles de atención sanitaria
Independientemente de la orientación específica de cada sistema de salud, en gran parte de los países la atención sanitaria es administrada en tres niveles diferentes:
- El más periférico, también conocido como el nivel comunitario o el nivel primario de la atención de la salud (ver atención primaria de la salud).
- El nivel secundario o intermedio (de distrito, regional o provincial).
- El nivel terciario o central.
Nivel primario o comunitario
El nivel primario constituye el primer contacto de la población con el sistema sanitario. Está formado por trabajadores comunitarios, enfermeras, comadronas, asistentes médicos, parteras tradicionales y otros profesionales.
Sus establecimientos pueden ser puestos de salud, dispensarios o centros de salud de dimensiones y capacidades variables.
En este nivel se ofrecen servicios de prevención, educación sanitaria, planificación familiar, cuidados prenatales, vacunación, diagnósticos básicos y tratamientos de primera línea.
Nivel secundario o intermedio
Personal médico del distrito, médicos, enfermeras, farmacéuticos, comadronas, técnicos de laboratorio, inspectores sanitarios y otros trabajadores de salud, que disponen de medios de diagnóstico y de tratamiento más avanzados.
Hospitales de distrito o equivalente, que son el punto de referencia para el nivel primario.
En general cuentan con gran número de camas para hospitalización y disponen de quirófano y laboratorio.
Atención a pacientes externos, radiología, servicio de laboratorio (por ejemplo: VIH, paludismo y tuberculosis); cirugía bajo anestesia y almacenamiento de vacunas bajo frío.
Nivel terciario o central
Grandes hospitales con varias salas (posiblemente hasta 500 camas), quirófanos, laboratorios, aulas para clases, centros de rehabilitación y otros servicios especiales.
El nivel terciario concentra los servicios de mayor complejidad, los recursos especializados, la formación profesional y determinadas funciones de investigación y rehabilitación.
| Nivel | Personal e instalaciones | Servicios principales |
|---|---|---|
| Primario o comunitario | Trabajadores comunitarios, enfermeras, comadronas, asistentes médicos, puestos de salud, dispensarios y centros de salud | Prevención, vacunación, educación sanitaria, atención prenatal, planificación familiar, diagnósticos básicos y tratamientos de primera línea |
| Secundario o intermedio | Personal médico del distrito, hospitales de distrito, quirófanos y laboratorios | Hospitalización, radiología, análisis, cirugía bajo anestesia y atención especializada de distrito |
| Terciario o central | Grandes hospitales, quirófanos, laboratorios, centros de rehabilitación y aulas para clases | Servicios especiales, atención de alta complejidad, rehabilitación y formación |
Funciones de un sistema de salud
En el informe mundial de la salud publicado por la OMS en 2000 se propuso un modelo de sistema de salud en el que planteaban 4 funciones del sistema (administración/supervisión, creación de recursos, financiación y provisión de servicios) que se conectaban con 3 objetivos (respuesta a las expectativas de las personas, contribuciones financieras justas y salud. Este sencillo modelo constituiría la base de otros modelos más avanzados (WHO, 2000).
Administración y supervisión
La administración y la supervisión permiten definir prioridades, coordinar instituciones, establecer normas, vigilar la calidad y controlar el cumplimiento de las políticas públicas.
Pero desafortunadamente muchos de los ministerios de salud carecen de la estructura y de la capacidad técnica para realizar las tareas de control y seguimiento, así como del peso político necesario para implementar medidas de cambio.
Creación de recursos
La creación de recursos comprende la formación y distribución del personal sanitario, la construcción y mantenimiento de establecimientos, la disponibilidad de medicamentos, vacunas, equipos y tecnologías, y la generación de información y conocimientos.
Financiación
La financiación determina cómo se recaudan, distribuyen y utilizan los recursos destinados a la salud.
Las contribuciones financieras justas constituyen uno de los objetivos centrales de un sistema de salud, porque los costes de la atención no deberían impedir que las personas reciban los servicios que necesitan.
Provisión de servicios
La provisión de servicios comprende la atención preventiva, primaria, hospitalaria, especializada, de rehabilitación y de emergencia.
Los servicios pueden ser ofrecidos por instituciones públicas, empresas privadas, organizaciones no gubernamentales y proveedores tradicionales o alternativos, de acuerdo con las normas establecidas por las autoridades sanitarias.
Modelos para analizar los sistemas sanitarios
El modelo de la OMS
El modelo propuesto por la OMS en 2000 relaciona cuatro funciones del sistema con tres objetivos: responder a las expectativas de las personas, garantizar contribuciones financieras justas y mejorar la salud.
El modelo de las «ruedas de control»
El Banco Mundial durante mucho tiempo ha usado como referencia el modelo de «ruedas de control» (Roberts et al., 2004).
En este panel de control, lo que controlemos girando unas u otras ruedas tendrá un efecto directo en el desempeño del sistema.
Además, este efecto será medible desde su eficiencia, calidad (incluyendo seguridad) y acceso (incluyendo cobertura).
El desempeño, a su vez, tiene impacto en el estado de salud, la satisfacción (como personas usuarias) y la protección frente a riesgos de la población de referencia.
El modelo centrado en la calidad
Existen otros muchos modelos y marcos conceptuales de sistemas de salud.
Uno de ellos es particularmente útil para pensar en el fortalecimiento del sistema de salud. Es el propuesto recientemente por Margaret E. Kruk.
Este modelo se centra en la calidad del sistema, como prerrequisito para que el sistema realmente pueda contribuir a mejorar la salud de las personas (Kruk et al., 2018).
Para pensar más allá de este modelo clásico, la propuesta de Kruk et al. ofrece una visión muy distinta, centrada en la calidad y, ante todo, la experiencia de las personas que usan el sistema de salud (Kruk et al., 2018).
El marco de la resiliencia
En 2017, Karl Blanchet propuso un nuevo marco conceptual para los sistemas de salud, esta vez centrado en su resiliencia.
De este modo, se pone el foco en la interdependencia entre personas usuarias, proveedores, instituciones y políticas de un sistema de salud, que interactúan para adaptarse continuamente a cambios y choques (Blanchet, 2025).
Para una primera aproximación a los principales marcos de trabajo en sistemas de salud, el manual de monitoreo de los «building blocks» es especialmente práctico (WHO, 2010).
El documento analiza en mucho detalle cada uno de ellos y facilita pensar en su operacionalización o fortalecimiento.
Diversidad de sistemas de salud
Además, la mayoría de los países en desarrollo no tienen un solo sistema de salud, sino diferentes sub-sistemas de financiación y provisión: el público, el privado con ánimo de lucro, el privado de las ong[ONG, Redes de, ONG (Organización NoGubernamental)], y las prácticas tradicionales o alternativas.
Los diferentes modelos ideológicos y políticos han forjado los diversos sistemas de salud existentes hoy en los países en desarrollo.
Estos, en su conjunto, afrontan el difícil dilema de incrementar la eficiencia y la cobertura social de sus servicios sanitarios en unas condiciones de estrictas limitaciones presupuestarias.
Sistema de salud empresarial
El sistema de salud empresarial, en el que las redes nacionales de atención sanitaria son débiles y subutilizadas y gran parte de las prestaciones son privadas.
Sistema de salud socialista
El sistema de salud socialista, que existe o ha existido en países como China, Vietnam, Angola, Etiopía, Mozambique y Afganistán.
Se caracteriza por una política sanitaria en la que el gobierno tiene un alto control sobre la planificación y la provisión de la salud.
Sistema amplio de salud
El sistema amplio de salud, que combina aspectos sanitarios con acciones preventivas como la educación, la alimentación y la provisión de agua potable.
Sistema sanitario orientado al bienestar
El sistema sanitario orientado al bienestar, que se caracteriza por un tener un importante sector privado bajo control gubernamental con influencias socialistas y por un énfasis sobre la Asistencia Primaria de la Salud.
Myanmar (Burma), India, Liberia y Zimbabwe cuentan con este sistema.
Financiación, equidad y acceso
La cobertura sanitaria universal tiene como objetivo garantizar que todas las personas puedan acceder a servicios de salud de calidad sin afrontar dificultades financieras.
Las desigualdades siguen siendo un desafío fundamental para la cobertura sanitaria universal.
Sin embargo, no se ha avanzado lo suficiente en otros ámbitos, como en el de la reducción de la mortalidad materna y en la ampliación de la cobertura sanitaria universal.
Según el banco mundial (1993:165), la iniciativa de Bamako tiene como principal objetivo revitalizar el sistema público de servicios de salud a nivel distrito para garantizar su autosuficiencia comunitaria y fortalecer así desde abajo el sistema nacional.
La autosuficiencia se obtiene a partir de fondos rotatorios (aportados principalmente por los donantes) utilizados para comprar medicamentos y para pagar al personal, que se recuperan con lo que pagan los pacientes por los servicios y medicamentos recibidos.
Estas iniciativas, promovidas y apoyadas por el Banco Mundial, marcan la tendencia actual de las reformas de los sistemas sanitarios en los países en desarrollo.
Pero esta tendencia ha recibido constantes críticas por priorizar la eficiencia del sistema sobre la equidad sin tomar en cuenta que en zonas rurales de países muy empobrecidos el acceso a los recursos sanitarios y a los medicamentos se hace cada vez más en función de la posibilidad de las personas de pagarlos (Watkins, 1997).
La financiación basada en pagos directos puede limitar el acceso de las personas con menos recursos y aumentar las diferencias entre zonas urbanas y rurales.
Garantizar una prestación de atención sanitaria equitativa exige abordar las disparidades de ingresos, territorio, género, edad y disponibilidad de profesionales y medicamentos.
Situación mundial de la salud
En los últimos años se han logrado grandes avances en la mejora de la salud de las personas.
146 de 200 países o regiones ya han cumplido o están en camino de alcanzar la meta de los ODS sobre mortalidad en menores de 5 años.
En los últimos años se han producido algunos avances en la mejora de la sanidad mundial.
Por ejemplo, 146 de los 200 países, o zonas, ya han alcanzado, o están en vías de alcanzar, la meta de los ODS relativa a la mortalidad de los menores de 5 años.
Sin embargo, todavía persisten las desigualdades en el acceso a la atención sanitaria.
La pandemia de la COVID-19 y otras crisis en curso han impedido el progreso hacia el objetivo 3.
La pandemia del COVID-19 y las crisis actuales han impedido avanzar hacia el Objetivo 3.
Una parte significativa de la población mundial carece aún de acceso a servicios sanitarios vitales.
Para cubrir esta carencia y garantizar una prestación de atención sanitaria equitativa, es fundamental abordar las disparidades.
El Objetivo 3 y la salud mundial
Los Objetivos de Desarrollo Sostenible suponen un compromiso audaz para poner fin a las epidemias de sida, tuberculosis, malaria y otras enfermedades transmisibles para 2030.
El Objetivo 3 se relaciona con la promoción de una vida saludable, la prevención de enfermedades, la reducción de la mortalidad, el acceso a servicios esenciales y el fortalecimiento de los sistemas sanitarios.
Esto resulta especialmente crucial para proteger a los grupos de población vulnerables y a las personas que residen en regiones con una elevada prevalencia de enfermedades.
La inmunización es una de las intervenciones sanitarias más exitosas y rentables del mundo.
Puedes empezar por promover y proteger tu propia salud y la de quienes te rodean, tomando decisiones bien informadas, practicando sexo seguro y vacunando a tus hijos.
Cooperación internacional y organismos sanitarios
La ONU ha logrado éxitos notables en la lucha contra las enfermedades infecciosas, éxitos que ningún país habría podido alcanzar por sí solo.
La OMS y UNICEF, en conjunto, suministran vacunas al 45 % de los niños del mundo, salvando tres millones de vidas cada año.
Gracias a sus campañas de vacunación sin precedentes, la ONU ha erradicado, o está a punto de eliminar, varias enfermedades: la viruela fue erradicada en 1979, mientras que la poliomielitis, aunque aún existe, se ha reducido en un 99 %.
El sistema de las Naciones Unidas responde a las enfermedades emergentes o a las elevadas tasas de infección.
VIH y sida
En 1996, ONUSIDA se fundó como respuesta a la devastadora pandemia del VIH.
La organización trabaja para reducir el número de nuevas infecciones mediante campañas de sensibilización.
Promueve el acceso mundial al tratamiento y la investigación para mejorar las opciones de prevención y tratamiento, e incluso para encontrar una posible cura.
Por último, ONUSIDA lleva a cabo campañas para acabar con la estigmatización de las personas que viven con el VIH o el SIDA.
Ébola y emergencias sanitarias
En 2014, la ONU desplegó su primera misión sanitaria de emergencia: personal médico y técnico de diferentes entidades de la ONU viajó a África Occidental en respuesta al mortal brote de ébola; un enfoque que requirió muchos recursos, fue rápido, flexible e interinstitucional y ayudó a contener la enfermedad altamente infecciosa.
Vigilancia epidemiológica
A través de su red global, la OMS monitorea la propagación de enfermedades y alerta a los Estados sobre el aumento de contagios virales o bacterianos.
Por ejemplo, en enero de 2020, la OMS declaró la enfermedad por coronavirus como una emergencia de salud pública de importancia internacional y, en marzo de 2020, como una pandemia.
Este mecanismo de alerta impulsa a los gobiernos a destinar recursos financieros y técnicos para contrarrestar el brote.
En tales circunstancias, la OMS también emite recomendaciones sanitarias para gobiernos y ciudadanos.
Multilateralismo y cooperación internacional en tiempos de pandemia
Medición de las enfermedades y los problemas de salud
En este sentido, para evaluar la magnitud y distribución de las enfermedades y de los problemas de salud en las diferentes regiones, el Banco Mundial y la oms[Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados,ver ACNUR, Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea, ver ECHO, Comercio justo, Comida o dinero por trabajo,Proyectos/Programas de, ECHO (Departamento para la Ayuda Humanitaria de la Comunidad Europea), INSTRAW (Instituto Internacionalde Investigaciones y Capacitaciónde las Naciones Unidas parala Promoción de la Mujer), Medios de comunicación, OMC (Organización Mundial de Comercio), OMS (Organización Mundialde la Salud), Comité de Ayuda al Desarrollo,ver CAD, Educación sanitaria y promociónde la salud, Emergencia compleja, Economía moral , ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados, CAD (Comité de Ayuda al Desarrollo)] han creado un método de análisis llamado “Carga Global de Morbilidad”.
Este método, que viene cobrando cada vez mayor importancia, analiza no solo las muertes que causan diferentes enfermedades, sino tambien la incapacidad ligada a uno u otro período de enfermedad.
La medición de la mortalidad y de la discapacidad permite comparar la carga sanitaria de distintas enfermedades y regiones.
Retos estructurales del sistema de salud mundial
Desigualdad territorial
Las desigualdades en el acceso a la atención sanitaria siguen siendo uno de los principales problemas del sistema de salud mundial.
Las zonas rurales pueden disponer de menos centros sanitarios, menos profesionales, peores vías de transporte y menor disponibilidad de medicamentos y equipos.
Este tipo de sistema sanitario, heredado del sistema colonial, fue criticado en los años 70 por su elevado coste y porque se mostraba incapaz de atender o responder a las necesidades sanitarias de la mayoría de la población rural.
Limitaciones presupuestarias
Estos, en su conjunto, afrontan el difícil dilema de incrementar la eficiencia y la cobertura social de sus servicios sanitarios en unas condiciones de estrictas limitaciones presupuestarias.
Durante ese decenio y el siguiente, los presupuestos de salud cayeron de manera espectacular en muchos países pobres coincidiendo con las graves crisis económicas iniciadas a mediados de los 70.
Capacidad institucional
Muchos ministerios de salud carecen de la estructura y de la capacidad técnica para realizar las tareas de control y seguimiento, así como del peso político necesario para implementar medidas de cambio.
La capacidad institucional es necesaria para planificar políticas, coordinar proveedores, supervisar la calidad, administrar recursos y responder a crisis.
Calidad y seguridad
La calidad, incluyendo la seguridad, forma parte de los indicadores esenciales para evaluar el desempeño de un sistema sanitario.
El modelo centrado en la calidad considera que esta es un prerrequisito para que el sistema realmente pueda contribuir a mejorar la salud de las personas.
Resiliencia ante crisis
La pandemia del COVID-19 y las crisis actuales han impedido avanzar hacia el Objetivo 3.
La resiliencia depende de la interdependencia entre personas usuarias, proveedores, instituciones y políticas de un sistema de salud, que interactúan para adaptarse continuamente a cambios y choques.
Elementos necesarios para fortalecer los sistemas sanitarios
- Administración y supervisión eficaces.
- Financiación suficiente y contribuciones financieras justas.
- Personal sanitario formado y distribuido de manera equitativa.
- Centros de salud accesibles para las comunidades.
- Medicamentos esenciales, vacunas y equipos disponibles.
- Atención primaria integrada con hospitales y servicios especializados.
- Sistemas de información capaces de medir mortalidad, discapacidad, cobertura y calidad.
- Coordinación entre autoridades públicas, sector privado, organizaciones no gubernamentales y comunidades.
- Capacidad de vigilancia y respuesta ante enfermedades emergentes.
- Participación de las personas usuarias y protección frente a gastos sanitarios excesivos.
Para cubrir esta carencia y garantizar una prestación de atención sanitaria equitativa, es fundamental abordar las disparidades.
La cobertura sanitaria universal tiene como objetivo garantizar que todas las personas puedan acceder a servicios de salud de calidad sin afrontar dificultades financieras.