Las fórmulas lácteas se dividen, según el tamaño y el grado de modificación de sus proteínas, en fórmulas con proteínas intactas, parcialmente hidrolizadas, extensamente hidrolizadas y fórmulas basadas en aminoácidos. La diferencia principal es el nivel de fragmentación de la proteína: cuanto más intensa es la hidrólisis, más pequeños son los péptidos obtenidos y menor es la presencia de proteínas completas.
Las fórmulas con proteínas intactas son la opción estándar para la mayoría de los lactantes sanos. Las parcialmente hidrolizadas pueden emplearse en algunas situaciones de digestión inmadura o trastornos funcionales, aunque la evidencia sobre su beneficio en cólicos, reflujo y estreñimiento sigue siendo inconsistente. Las extensamente hidrolizadas constituyen la primera elección en muchos casos de alergia a la proteína de la leche de vaca, mientras que las fórmulas de aminoácidos se reservan para alergias graves, malabsorción o falta de respuesta a una fórmula extensamente hidrolizada.
Qué significa el tamaño de las proteínas en una fórmula
El contenido proteico varía según el grado de hidrólisis. Las fórmulas con proteínas intactas (caseína y suero en distintas proporciones) son la opción estándar, pero en casos de predisposición atópica, digestión inmadura o trastornos funcionales, algunas guías sugieren el uso de fórmulas parcialmente hidrolizadas, aunque la evidencia de su beneficio en cólicos, reflujo y estreñimiento sigue siendo inconsistente.
La hidrólisis consiste en romper las proteínas completas en fragmentos más pequeños llamados péptidos. Cuando la fragmentación es todavía mayor, la fórmula puede contener péptidos muy pequeños o aminoácidos libres, que son las unidades básicas de las proteínas.
Las leches artificiales (o maternizadas) tienen un contenido nutricional similar a la leche materna y contienen ingredientes como leche de vaca, grasas, vitaminas, proteínas (como proteínas de soja o de suero de leche) y carbohidratos.
La leche artificial se elabora generalmente a partir de leche de vaca o soja modificada industrialmente. A esta base se le añaden nutrientes esenciales -como proteínas, ácidos grasos, vitaminas y minerales- para intentar imitar la composición de la leche materna y garantizar el desarrollo óptimo del bebé.
Clasificación principal según el tamaño proteico
| Tipo de fórmula | Estado de las proteínas | Situaciones descritas |
|---|---|---|
| Fórmula estándar | Proteínas intactas de caseína y suero | Lactantes sanos sin indicación de una fórmula especial |
| Parcialmente hidrolizada | Proteínas fragmentadas en péptidos de menor tamaño | Algunas situaciones de digestión inmadura, gases o trastornos funcionales |
| Extensamente hidrolizada | Proteínas descompuestas en fragmentos mucho más pequeños | Alergia a la proteína de la leche de vaca |
| Basada en aminoácidos | No contiene proteínas completas; utiliza aminoácidos libres | Alergias graves, malabsorción o ausencia de respuesta a la hidrólisis extensa |
Fórmulas con proteínas intactas
Las fórmulas con proteínas intactas contienen caseína y proteínas del suero en diferentes proporciones. En ellas, la estructura proteica original se conserva en gran medida, aunque la composición de la fórmula se modifica para adaptarse a las necesidades nutricionales del lactante.
Las fórmulas con proteínas intactas (caseína y suero en distintas proporciones) son la opción estándar.
A base de leche de vaca: la más común, enriquecida con nutrientes esenciales como hierro, DHA y ARA.
La leche de vaca contiene un claro predominio de caseína sobre las proteínas del suero, en una proporción de 90-10. En la fórmula, esta relación debe ser modificada para que se asemeje a la existente en la leche humana madura.
Las fórmulas contienen algunos aminoácidos libres, pero en menor proporción que en la leche humana. La taurina, en concreto, debe ser añadida a las fórmulas de inicio, por existir en el recién nacido un déficit transitorio.
Caseína y proteínas del suero
La caseína y las proteínas del suero no tienen las mismas características digestivas. Las caseínas forman estructuras que coagulan en el estómago, mientras que las proteínas del suero permanecen generalmente más solubles.
Las caseínas representan sólo el 40% de las proteínas de la leche materna, frente al 80% de la leche de vaca, y forman micelas mucho más pequeñas que las de la leche de vaca.
El alto porcentaje de proteínas solubles y las pequeñas micelas de caseína favorecen un vaciado gástrico más rápido que con la PPN. Esta coagulación fina permite que el vaciado gástrico se produzca en 60 a 90 minutos, a diferencia de la coagulación en bloque grande de la PPN, que permite que el vaciado gástrico se produzca en 3 horas.
Las proteínas de suero de leche incluyen alfa-lactoalbúmina, lactoferrina, lisozima, inmunoglobulinas y factores de crecimiento.
La alfa-lactoalbúmina produce la lactosa necesaria para construir el cerebro humano. La lactotransferrina o lactoferrina se apropia del hierro sérico necesario para el desarrollo de ciertas bacterias.
Fórmulas parcialmente hidrolizadas
Las fórmulas parcialmente hidrolizadas contienen proteínas que han sido divididas en fragmentos más pequeños que las proteínas intactas, pero no alcanzan el grado de descomposición propio de una fórmula extensamente hidrolizada.
Parcialmente hidrolizadas: reducen digestiones difíciles y gases.
Las fórmulas parcialmente hidrolizadas pueden considerarse cuando existe digestión inmadura o determinados trastornos funcionales, pero no deben interpretarse como equivalentes a las fórmulas indicadas para tratar una alergia confirmada.
En casos de predisposición atópica, digestión inmadura o trastornos funcionales, algunas guías sugieren el uso de fórmulas parcialmente hidrolizadas, aunque la evidencia de su beneficio en cólicos, reflujo y estreñimiento sigue siendo inconsistente.
La evidencia disponible no respalda el uso indiscriminado de fórmulas especiales en lactantes sanos y refuerza la importancia de priorizar la lactancia materna o, en su defecto, una fórmula estándar salvo indicación bien establecida.
Qué problemas pueden abordar
Las fórmulas especializadas están diseñadas para abordar necesidades específicas:
- Prematuros: mayor densidad calórica y nutrientes específicos.
- Reflujo: fórmulas AR con espesantes.
- Estreñimiento: con fibra o prebióticos.
- Cólicos: proteínas parcialmente hidrolizadas y bajo contenido en lactosa.
La presencia de gases, llanto, regurgitación o cambios en las deposiciones no demuestra por sí sola una alergia ni justifica automáticamente el paso a una fórmula hidrolizada.
Los autores concluyen que la amplia oferta de fórmulas en el mercado ha generado confusión entre familias y profesionales, con una tendencia a prescribir cambios en la fórmula ante cualquier síntoma digestivo sin una justificación clara.
Fórmulas extensamente hidrolizadas
En las fórmulas extensamente hidrolizadas, las proteínas se fragmentan de forma mucho más intensa. El objetivo es reducir la cantidad de proteínas completas y disminuir el tamaño de los péptidos que llegan al aparato digestivo.
Extensamente hidrolizadas (eHF): recomendadas ante alergia a proteína de vaca (APLV).
Para lactantes con alergia a la proteína de la leche de vaca, la primera elección son las fórmulas extensamente hidrolizadas.
Las fórmulas extensamente hidrolizadas se utilizan cuando existe una indicación clínica relacionada con la alergia a la proteína de la leche de vaca y no como respuesta general a cualquier síntoma digestivo.
Por qué se utilizan en la alergia a la proteína de la leche de vaca
En la alergia a la proteína de la leche de vaca, el sistema inmunitario reacciona frente a proteínas presentes en la leche. La hidrólisis extensa reduce la presencia de estructuras proteicas completas capaces de desencadenar la reacción.
La elección debe realizarse siempre con asesoramiento pediátrico y mantenerse consistente salvo indicación médica.
El profesional valorará la edad del bebé, la tolerancia digestiva, incluyendo cólicos, gases o intolerancia a la lactosa, la presencia de alergias, como APLV, y condiciones especiales como prematuridad o reflujo.
Fórmulas basadas en aminoácidos
Las fórmulas basadas en aminoácidos representan el nivel más pequeño de organización proteica. No aportan proteínas completas ni grandes fragmentos de proteínas, sino aminoácidos libres.
Basadas en aminoácidos: sin proteínas completas, para alergias graves o malabsorción.
Para lactantes con alergia a la proteína de la leche de vaca, la primera elección son las fórmulas extensamente hidrolizadas, dejando las fórmulas de aminoácidos como alternativa en casos de alergia grave o no respuesta.
Las fórmulas de aminoácidos se reservan para situaciones en las que la respuesta clínica a una fórmula extensamente hidrolizada no es suficiente o cuando la gravedad de la alergia requiere eliminar incluso los péptidos residuales.
Proteínas, digestión y tolerancia
El tamaño de las proteínas influye en la forma en que la fórmula se digiere y en la exposición del organismo a diferentes fragmentos proteicos. Sin embargo, el tamaño proteico no es el único factor que determina la tolerancia: también intervienen la proporción de caseína y suero, los carbohidratos, las grasas, la osmolaridad y la situación clínica del lactante.
La elección de una fórmula infantil es una consulta frecuente en atención primaria y debe basarse en las necesidades individuales del lactante, considerando no solo la tolerancia digestiva, sino también posibles implicaciones metabólicas a largo plazo.
El contenido proteico varía según el grado de hidrólisis. Las fórmulas con proteínas intactas (caseína y suero en distintas proporciones) son la opción estándar, pero en casos de predisposición atópica, digestión inmadura o trastornos funcionales, algunas guías sugieren el uso de fórmulas parcialmente hidrolizadas, aunque la evidencia de su beneficio en cólicos, reflujo y estreñimiento sigue siendo inconsistente.
La cantidad total de proteínas no es lo mismo que su tamaño
La clasificación por tamaño proteico no debe confundirse con la clasificación por cantidad de proteínas. Una fórmula puede tener proteínas intactas, parcialmente hidrolizadas o extensamente hidrolizadas, y además presentar una cantidad total de proteínas diferente.
En función de la cantidad de proteínas que contengan, las leches artificiales se clasifican en hipoproteicas (baja en proteínas, menos de 1,8 g por 100 kcal), normoproteicas (cantidad estándar de proteínas) o hiperproteicas (2,5 g o más por 100 kcal).
| Clasificación por cantidad | Definición descrita |
|---|---|
| Hipoproteica | Menos de 1,8 g por 100 kcal |
| Normoproteica | Cantidad estándar de proteínas |
| Hiperproteica | 2,5 g o más por 100 kcal |
Una nueva revisión Cochrane que ha analizado si la leche maternizada rica en proteínas es mejor o peor que la que tiene menos proteínas para prevenir la desnutrición y la obesidad en los lactantes ha concluido que todavía no es posible saberlo.
En general, no se sabe si alimentar a los lactantes sanos con leche artificial hiperproteica en comparación con leche artificial normoproteica tiene algún efecto sobre la desnutrición, el sobrepeso o la obesidad durante el primer año de vida.
No se sabe si alimentar a los lactantes sanos con leche artificial normoproteica en comparación con hacerlo con leche artificial hipoproteica tiene algún efecto sobre la desnutrición en la infancia.
Los autores señalan que se necesitan estudios más grandes para evaluar mejor los efectos beneficiosos y posibles efectos perjudiciales de los diferentes tipos de leche artificial.
Proteínas de la leche materna y proteínas de fórmula
La leche materna es la forma ideal de alimentar a un recién nacido, tal como recomienda la Organización Mundial de la Salud. Sin embargo, hay circunstancias en las que no es posible, y se recurre a fórmulas artificiales que buscan cubrir las necesidades nutricionales del bebé de la manera más adecuada posible.
La leche materna es un producto fisiológico adaptado a las necesidades del bebé. No sólo es una fuente de nutrientes, sino que también contiene valiosos compuestos bioactivos.
El bajo contenido en proteínas de la leche materna, alrededor de 8 a 12 g/L, está adaptado a los riñones y al hígado inmaduros del bebé.
Estas proteínas se descomponen más completamente y son mejor absorbidas por el sistema digestivo del lactante que las proteínas de la PPN.
Las proteasas de la leche materna descomponen activamente las proteínas en la glándula mamaria, iniciando la liberación de péptidos funcionales: más de 1.100 péptidos únicos derivados de esta hidrólisis.
El niño recibe así proteínas parcialmente predigeridas y un gran número de péptidos bioactivos potenciales.
Proteínas del suero y caseínas en la leche materna
Las caseínas representan sólo el 40% de las proteínas de la leche materna, frente al 80% de la leche de vaca, y forman micelas mucho más pequeñas que las de la leche de vaca.
Las proteínas de suero de leche representan el 60% de las proteínas de la leche materna.
La leche materna es rica en taurina y cistina. Es de 5 a 10 veces más rica en aminoácidos libres que la PPN, en particular glutamato/glutamina, que se cree que desempeñan un papel trófico en el intestino.
Relación entre el tipo de proteína y otros componentes
La fórmula no está constituida únicamente por proteínas. Los carbohidratos, los lípidos, los minerales y determinados componentes funcionales también influyen en la composición final y en la tolerancia digestiva.
Los carbohidratos de la fórmula no solo aportan energía, sino que también influyen en la microbiota intestinal y la respuesta metabólica.
La lactosa es el principal carbohidrato en la mayoría de las fórmulas, favoreciendo la absorción de calcio y el crecimiento de bifidobacterias.
Sin embargo, algunas fórmulas sustituyen la lactosa por jarabe de maíz, sacarosa o maltodextrinas en casos de intolerancia a la lactosa o galactosemia.
La lactosa representa una fuente energética de fácil utilización y favorece la absorción de calcio y magnesio.
Fórmulas sin lactosa
En Europa un 10-20% de la población tolera mal la leche, ya que determinada cantidad de lactosa les produce náuseas, vómitos, distensión abdominal o diarrea.
También, de forma temporal, cualquier agresión a la mucosa del intestino delgado, normalmente una gastroenteritis aguda, puede producir un cierto grado de intolerancia a la lactosa.
En estos casos, mucho más frecuentes en la infancia, se puede utilizar esos días una fórmula sin lactosa, pero se debe reanudar la fórmula con lactosa hacia las 3-4 semanas siguientes.
En atención primaria, se recomienda restringir el uso de fórmulas sin lactosa a indicaciones claras y evitar su prescripción para síntomas inespecíficos como gases o llanto.
Este cambio no es trivial: se ha asociado con una mayor preferencia por sabores dulces, riesgo de obesidad y alteraciones en la microbiota intestinal.
Grasas y digestión
El perfil lipídico también ha sido modificado para imitar la leche materna, con un equilibrio entre triglicéridos de cadena media (MCT) y de cadena larga (LCT).
Los MCT, al no requerir sales biliares para su absorción, son clave en fórmulas diseñadas para lactantes con síndromes de malabsorción, colestasis o enteropatías.
Sin embargo, un exceso de MCT puede comprometer el aporte de ácidos grasos esenciales, lo que debe considerarse en el seguimiento nutricional.
Osmolaridad y proteínas hidrolizadas
Un aspecto menos abordado en la consulta, pero relevante es la osmolalidad de las fórmulas, que depende del tipo de proteínas, carbohidratos y minerales presentes.
Aunque las fórmulas hidrolizadas y con mayor contenido de azúcares suelen tener una osmolalidad más alta, la evidencia actual no demuestra que esto cause efectos adversos significativos en neonatos a término, por lo que no debe ser un criterio determinante en la elección de la fórmula.
La osmolaridad no permite por sí sola decidir qué fórmula es adecuada. La indicación debe relacionarse con la edad del lactante, la tolerancia, la sospecha diagnóstica y la evolución clínica.
Grado de hidrólisis y alergia
La hidrólisis modifica el tamaño de los fragmentos proteicos, pero no todas las fórmulas hidrolizadas tienen el mismo objetivo clínico. Una fórmula parcialmente hidrolizada no debe sustituir automáticamente a una fórmula extensamente hidrolizada cuando existe una alergia confirmada.
Las fórmulas parcialmente hidrolizadas pueden reducir el tamaño de las proteínas, pero no eliminan completamente las estructuras capaces de provocar una reacción inmunológica.
Las fórmulas extensamente hidrolizadas presentan una fragmentación mucho mayor y se emplean ante indicaciones relacionadas con la alergia a la proteína de la leche de vaca.
Las fórmulas basadas en aminoácidos contienen el nivel más elemental de los nutrientes proteicos y se utilizan como alternativa en casos de alergia grave o falta de respuesta a las fórmulas extensamente hidrolizadas.
Fórmulas especiales que no se clasifican sólo por el tamaño proteico
Existen fórmulas especiales cuya indicación depende de condiciones clínicas concretas y no exclusivamente del tamaño de las proteínas.
- Prematuros: mayor densidad calórica y nutrientes específicos.
- Reflujo: fórmulas AR con espesantes.
- Estreñimiento: con fibra o prebióticos.
- Cólicos: proteínas parcialmente hidrolizadas y bajo contenido en lactosa.
- Intolerancia a la lactosa: fórmulas sin lactosa cuando existe una indicación clara.
- Galactosemia: fórmulas en las que la lactosa se sustituye bajo control médico.
Las fórmulas para prematuros son más ricas en proteínas totales, IgA y lisozima durante las 2 primeras semanas postparto.
Para los neonatólogos, la LM es un medicamento que favorece el crecimiento armonioso de los bebés prematuros y previene ciertas complicaciones ligadas a su inmadurez, en particular la enterocolitis necrotizante.
Cómo se relaciona la fórmula proteica con la edad
La clasificación por edad es diferente de la clasificación por tamaño de las proteínas. Una fórmula de inicio, de continuación o de crecimiento puede presentar una determinada estructura proteica, pero su utilización depende también de la etapa del desarrollo.
| Etapa | Descripción |
|---|---|
| Fórmula de inicio | Puede satisfacer por sí sola los requerimientos nutricionales durante los 4-6 primeros meses de vida |
| Fórmula de continuación | Se utiliza durante el segundo semestre, cuando comienza la alimentación complementaria |
| Fórmula de crecimiento | Se utiliza en etapas posteriores y no tiene una normativa específica equivalente a la de inicio o continuación |
Las actuales fórmulas de inicio o fórmulas 1 se refieren a un alimento capaz de satisfacer por sí solo los requerimientos nutricionales del lactante, durante los 4-6 primeros meses de vida, debiendo luego pasar a la fórmula de continuación.
La fórmula de inicio no debe contener ni harina de almidón, miel, espesantes ni saborizantes.
La fórmula 2 es el alimento adecuado para lactantes de 5-12 meses de edad y para niños de entre uno y tres años.
A partir de esa edad, el niño tiene unos requerimientos nutritivos que difícilmente se van a poder cubrir solamente con leche, y es el momento en que generalmente se inicia la alimentación complementaria.
Las fórmulas de crecimiento están indicadas para ser consumidas por niños preescolares y escolares.
Por intereses exclusivamente comerciales, esas fórmulas se denominan genéricamente “de crecimiento”, sin que obviamente contengan ningún elemento en su composición que acelere el crecimiento de los niños.
Qué debe valorar el profesional sanitario
La elección debe realizarse siempre con asesoramiento pediátrico y mantenerse consistente salvo indicación médica.
El pediatra será quien determine cuándo y cómo realizar ajustes si hay signos de intolerancia, bajo peso o problemas digestivos.
El profesional valorará:
- Edad del bebé, para elegir tipo 1, 2 o 3.
- Tolerancia digestiva, incluyendo cólicos, gases o intolerancia a la lactosa.
- Presencia de alergias, como APLV.
- Condiciones especiales: prematuridad o reflujo.
La evidencia disponible no respalda el uso indiscriminado de fórmulas especiales en lactantes sanos.
En atención primaria, es fundamental optimizar la educación a las familias sobre la composición real de las fórmulas y evitar cambios innecesarios que pueden generar ansiedad y aumentar el riesgo de sobretratamiento.
Preparación y seguimiento
La forma de preparación también influye en la concentración final de nutrientes y proteínas. Una fórmula correctamente elegida puede resultar inadecuada si se prepara con proporciones incorrectas.
- Lava bien las manos y utensilios antes de preparar el biberón.
- Utiliza agua apta para lactantes, mineral o hervida.
- Respeta las proporciones indicadas por el fabricante.
- No reutilices restos de tomas anteriores.
- Esteriliza regularmente biberones y tetinas.
Las fórmulas actuales permiten un desarrollo saludable incluso cuando no es posible la lactancia.
La elección del tipo de proteína debe integrarse en la evaluación completa del lactante y no basarse únicamente en la publicidad, en la presencia aislada de gases o en el deseo de cambiar rápidamente de producto.