El bloqueo epidural es una técnica analgésica frecuentemente empleada en medicina veterinaria. El uso del catéter epidural esta descrito tanto en medicina humana como en la clínica de pequeños animales para el manejo del dolor perioperatorio en cirugías abdominales, torácicas y traumatológicas1,2.
Su empleo como control analgésico supone una menor demanda de fármacos sistémicos tanto a nivel intraoperatorio como posquirúrgico, con una buena recuperación y pocos efectos secundarios. Los beneficios asociados a esta técnica respecto a la técnica epidural convencional vienen derivados del avance de la punta del catéter hasta el lugar donde nacen los nervios que inervan la zona que se desea insensibilizar.
Qué significa seleccionar el nivel del catéter epidural
Se debe tener en cuenta a la hora de posicionar la punta del catéter cuáles son las metámeras objetivo en función de la región anatómica que se desee insensibilizar.
“Block level”The levels at which you need to achieve the desired local anesthetic block. Usually this is a range.
Skin incisions are easy to predict based on dermatomes.
Visceral and extremity pain may not be as straightforward. You can use a reference or there might be some institutional preference.
EXAMPLE: You want T8-T10 coverage.
La selección del nivel no debe basarse únicamente en el punto de punción, sino en la relación entre la zona dolorosa, las metámeras que se pretenden bloquear y la posición final de la punta dentro del espacio epidural. El objetivo es que el extremo distal del catéter quede suficientemente próximo a las raíces nerviosas responsables de la sensibilidad de la región intervenida, sin avanzar más de lo necesario.
| Elemento que debe determinarse | Aplicación práctica |
|---|---|
| Región anatómica que se desea insensibilizar | Permite definir las metámeras objetivo. |
| Nivel de bloqueo | Debe cubrir el intervalo de niveles necesario para la cirugía o el dolor esperado. |
| Punto de acceso | El abordaje más habitual es el lumbosacro (L7-S1). |
| Posición de la punta | Debe aproximarse a las metámeras objetivo, evitando una progresión excesivamente craneal. |
| Volumen administrado | Influye en la extensión craneal y caudal del bloqueo. |
Ventajas del abordaje lumbosacro
El acceso al espacio epidural para la colocación del catéter se puede realizar mediante distintos abordajes, entre los cuales el más habitual es el lumbosacro (L7-S1).
Este abordaje permite reducir el riesgo de complicaciones respecto a otros más craneales (como lumbares o toracolumbares), debido a la menor probabilidad de punción medular en el perro a este nivel que en zonas más avanzadas.
Sin embargo, tiene otras complicaciones potenciales derivadas de la distancia dentro del espacio epidural que tiene que recorrer el catéter.
En todos los pacientes se realizó un abordaje lumbosacro para la colocación del catéter epidural.
Identificación del espacio lumbosacro
Para identificar el espacio lumbosacro se suele colocar al paciente en decúbito esternal con las extremidades posteriores extendidas cranealmente (lo cual permite una mejor exposición del punto de acceso) y se emplean las alas del íleon y la apófisis espinosa de L7 como referencias anatómicas mediante palpación (imagen 1 - ver galería más abajo).
La zona ha de ser preparada de forma estéril con rasurado y lavado quirúrgico previo, y la técnica se realizará asépticamente.
El éxito de una anestesia epidural se basa en la correcta identificación del espacio epidural.
Desde el inicio de su empleo se han descrito numerosas técnicas intentando localizar el espacio de la manera más simple, efectiva, segura y fiable.
Las técnicas basadas en la localización del espacio epidural mediante pérdida de resistencia con el uso de aire, líquido o una combinación de ambos, han demostrado ser las más simples y efectivas.
Referencias anatómicas y limitaciones
Finding an interspace
Blind identification of vertebral levels based on surface anatomy is somewhat unreliable, but is still how most people do it. [NYSORA Overview]
Despite this issue, you can oftentimes get close enough to get the catcher close to your target. And with enough medication volume you can often get good enough coverage.
El abordaje debe realizarse con una orientación que permita situar la aguja y posteriormente el catéter en una trayectoria central. La posición del paciente, la presencia de escoliosis y una orientación corporal asimétrica pueden modificar la dirección del avance.
It might be helpful to contact bone first and walk off to confirm your trajectory…
If you aim anterior from your entry point you should hit lamina as a safe target (Image #1 below).
From here you walk superior and medial. You want a trajectory that allows you to land your needle tip in the midline/posterior epidural space without being off to one side.
Elección de la aguja y localización del espacio epidural
La aguja de elección será la Tuohy, ya que dispone de una punta menos lesiva y posee un mayor diámetro que facilita el paso del catéter.
Tuohy epidural needle with stylet inserted (Usually 17 or 18g.
La entrada al espacio epidural se advierte una vez se atraviesa el ligamento amarillo por la pérdida de resistencia o mediante la técnica de gota-pendiente3, goteo continuo o running drip4, o mediante visualización ecográfica.
Se lleva a cabo situando una gota de anestésico local o de suero fisiológico en el cono de la aguja de Tuohy.
“Se introduce lentamente la aguja hasta que se observa retraerse la gota en el cono, lo que indica que el bisel ha entrado en el espacio epidural. En este nivel cabe apreciar la falta de resistencia a la entrada de aire o anestésico local.
El principal inconveniente de esta técnica es que la gota suspendida que se coloca en el pabellón de la aguja epidural no siempre es succionada cuando la punta de ésta llega al espacio, por lo que, si únicamente se depende de la observación de la gota para identificarlo, esto nos puede ocasionar falsos resultados negativos, ya que podemos estar en el espacio epidural y la gota permanece en el pabellón de la aguja y no es succionada.
Pérdida de resistencia
Sin embargo, en 1921, Sicard y Forestier “identificaron el espacio epidural fijando una jeringa con líquido a la aguja e intentando la inyección continuamente, a la vez que avanzaban la aguja a través de los ligamentos. Este método fue popularizado por Dogliotti en los años 30 y se le conoce comúnmente como método de pérdida de resistencia.
Método de la jeringa cargada con líquido. Se sujeta la aguja con firmeza y el avance es lento y controlado. Es esencial la colocación del que la efectúa y la posición de las manos. El movimiento de avance debe ser gradual y continuo, nunca intermitente.
Método de la jeringa cargada con aire. “El procedimiento y posición de las manos son exactos a los empleados con el sistema líquido.
Los estudios publicados son controvertidos dependiendo del parámetro estudiado.
Habitualmente la elección del método sólo se basa en la preferencia del anestesiólogo y se ve fuertemente influenciada por la técnica con la que ha aprendido.
En este trabajo tratamos de demostrar que ambas técnicas son válidas para la localización del espacio epidural, pero, sin embargo, una vez localizado el espacio epidural la dilatación del mismo con suero empuja la duramadre anterior, con lo que se amplía el espacio epidural y reduce las complicaciones derivadas de la colocación del catéter sin alterar la calidad analgésica.
Para facilitar el avance del catéter se pueden administrar pequeños bolos de suero salino fisiológico para conseguir una mayor apertura del espacio.
El avance del catéter por el espacio epidural a veces puede mostrar una ligera resistencia, por lo que se pueden administrar pequeños bolos de suero salino fisiológico.
“Una vez colocada la punta de la aguja de Tuohy en el ligamento interespinoso, el operador llena la jeringa de aire o suero fisiológico, lo que hace tensar la banda elástica, y la conecta a la aguja. En esta posición, la tensión de la banda genera una presión en el interior de la jeringa que sustituye a la presión manual del método de pérdida de resistencia tradicional (método táctil o de Sicard-Dogliotti).
Comparación entre aire y suero
En cuanto a la punción accidental de duramadre Evron et al 3 , encuentran diferencias significativas entre ambas técnicas a favor LOR con suero, mientras que Aida et al 4 , en un estudio con mayor cantidad de pacientes, no encuentran diferencias.
Con respecto a la calidad analgésica y las complicaciones derivadas de la colocación del catéter, apenas existen estudios comparativos de ambas técnicas, y los que existen, son muy contradictorios.
Así en cuanto a calidad analgésica en los estudios comparativos se ha visto una mayor incidencia de analgesia insuficiente con la técnica de LOR con aire, a excepción del estudio de Sarna et al 5 , en el que no se detectaron diferencias entre ambas técnicas.
En relación a la punción intravascular durante la introducción del catéter sólo en el estudio de Evron et al 3 , se encontró una mayor incidencia (17%) de punciones venosas al insertar el catéter en los pacientes a quienes se les había localizado el espacio epidural mediante LOR con aire.
Entre las desventajas que se relacionan con la identificación del espacio epidural con suero, está que en caso de una punción dural accidental, su diagnóstico resulta más dificultoso puesto que el LCR que fluye podría ser confundido con el suero inyectado 11.
Esta duda se soluciona con la administración de la dosis test tras colocación del catéter.
Sí nos parece una desventaja la administración de anestésico local para dilatar el espacio en vez de suero fisiológico, como se ve en diversos estudios.
La razón por la que se usa anestésico local es por la supuesta dilución del suero fisiológico de la mezcla de anestésico utilizada para la analgesia de parto, que retrasaría el inicio de acción.
Los grandes volúmenes de solución salina (≥ 10 ml) también puede modular la velocidad de inicio de la anestesia epidural según algunos estudios 13 ,14.
Se logró demostrar que la pérdida de resistencia con 5 ml de suero o la pérdida de resistencia con aire y dilatación del espacio epidural con 5 ml de suero, tienen una menor incidencia de complicaciones mecánicas en la colocación del catéter y obtienen una mayor calidad analgésica que la pérdida de resistencia con aire solo.
Cómo calcular la longitud de avance
Una vez localizado el espacio epidural se introduce el catéter y se avanza hasta el punto deseado (para ello se debe medir la distancia a introducir previamente) sin notar resistencia (imagen 2).
Calculate distances and the desired catheter position. You need a few #s:
Distance to epidural space: (length of the needle, usually 9cm) - (# of markers visible outside the patient)
Amount of catheter in the epidural space: (marker on catheter at the patient skin) - (distance to epidural space)
Target to have roughly 3-5cm of catheter in the epidural space.
Se pueden emplear dos formas de establecer esta longitud:
- If initially: Thread the catheter till it’s exactly your target distance into the epidural space.
- Then when removing the needle be sure not to pull the catheter at all.
- If after the needle is out: Advance the catheter well beyond 3-5cm into the epidural space, which is easy to estimate and doesn’t have to be exact.
- Now that the needle is out, simply pull the catheter back till the right amount is in the epidural space as noted above, by watching the markers on the catheter at the skin entry point.
Una vez que se retire la aguja Tuohy no se puede avanzar más.
There’s risk of paresthesia if advancing too far, but seems uncommon based on these authors’ personal experience.
Cómo orientar la punta hacia el nivel objetivo
Most catheters will be bent in one direction. Insert the catheter with that bend aiming superiorly.
It should advance smoothly for the most part although minor points of resistance are normal.
La dirección de salida del catéter está condicionada por la orientación del bisel de la aguja Tuohy.
Gently rotate the needle in the direction that you want to direct the catheter. (Remember that the opening on a tuohy needle is on one side of the needle so the catheter will exit and move in the direction of that initial opening.
Dificultades durante el avance
Trouble threading the catheter
Aunque menos probable, la aguja podría estar obstruida.
Place the stylet and remove it to clear the lumen.
Partial epidural access
The tuohy needle opening may be only partially into the epidural space. This will cause the catheter to hit ligament while trying to exit the needle.
Advance the needle very slightly in this case.
“Tight” epidural space.
You can dilate the epidural space with saline and see if that makes advancement easier.
Colocación lateral y parestesias
Lateral catheter placement
The catheter can move off midline into the “gutter” just while threading it.
Use physical cues to understand if your needle tip is midline or not:
- Appears to be midline?
- Is there any scoliosis?
- If you took a paramedian approach, does it look like your needle tip landed midline?
- Is the patient positioned oddly on the bed or twisted?
Corrective measures:
- Adjust needle.
- Pull the catheter back gently.
- Gently rotate the needle in the direction that you want to direct the catheter.
- Attempt to thread the catheter again.
Adjust placement
Pull the needle out of the epidural space slightly.
Re-advance slightly in the desired direction and re-access the epidural space and try to thread again.
Adjust level
Trying at another level might be necessary.
Paresthesias
Patients might indicate left or right paresthesias during catheter placement.
This not only can lead to nerve injury but indicates unilateral catheter placement.
Use this as a guide to pull back your catheter and adjust as described above.
Relación entre la longitud introducida y la aparición de bucles
En lo que respecta a las complicaciones asociadas a la colocación del catéter, se registraron 11 bucles (17 % del total). Todos ellos entre L5-L7.
La tasa de aparición de bucles descrita en la bibliografía es menor a nuestra experiencia.
Además, hemos observado que no existe una relación directa entre la longitud de catéter introducido y la presencia o no de estos bucles, ya que la mayor parte de ellos se producen en las últimas vértebras lumbares (entre L5-L7 aproximadamente), es decir, muy cerca del punto de abordaje (a nivel lumbosacro), y no en vértebras lumbares craneales o torácicas.
La explicación a este fenómeno se puede deber, por un lado, a que las vértebras lumbares más caudales presentan un espacio epidural de mayor tamaño; por otro lado, a pesar de que en veterinaria aún no está demostrado, en medicina humana está descrita la presencia de los ligamentos meningo-vertebrales en las vértebras lumbares, encargados de anclar la duramadre a la pared del canal espinal.
En estos pacientes la colocación final de la punta del catéter determinó la valoración de la efectividad de la técnica.
Por ello, en los casos en los que se consideró que la punta estaba muy caudal y la distribución de los fármacos no iba a ser efectiva, se retiró el catéter (5 casos, 45 % de los casos con bucles).
Confirmación de la posición del catéter
Para comprobar la ubicación del catéter se pueden realizar diversas técnicas de diagnóstico por imagen: ecografía, radiografía con o sin contraste o fluoroscopia (imagen 3).
Watch for continuous flowing fluid:
- If clear, it may be CSF.
- If consistently red, it may be from an epidural vein.
- A small amount of initial clear fluid might just be saline from the LOR.
La observación del líquido debe interpretarse junto con la aspiración, la dosis test y la respuesta clínica, sin considerar un único hallazgo como confirmación aislada de la posición correcta.
Fijación y mantenimiento del catéter
En el extremo externo se debe poner un filtro antibacteriano (2 µm) y fijarlo a la piel.
Apply the catheter luer lock cap.
Aspirate with a small syringe to confirm negative aspiration.
Attach your filter adapter to the tip so it stays closed off/clean.
Place the catheter into a simple loose loop around the insertion site, and then apply a clear dressing (like a sterile tegaderm).
You can remove the sterile drape now that the insertion site is closed.
Drape the remaining catheter up the back and usually over the shoulder so it’s accessible and comfortable for the patient.
Apply an easy to manage tape such as paper tape over the edges of the tegaderm and over the catheter to keep everything secure and in place.
Los catéteres para períodos largos, no necesitan fijación con apósitos adhesivos ya que al estar tunelizado el catéter de dracon en el tejido subcutáneo, se fibrosa a los pocos días con lo que se evita su explantación.
Reflejar claramente en el frasco de preparado epidural la vía de administración, nombre del paciente, medicación que lo compone, dosis a administrar, fecha de preparación y de caducidad para evitar errores de administración.
Con una jeringa de un solo uso de 10ml extraer del frasco la dosis prescrita de solución antiálgica.
Quitar el tapón del extremo del filtro antibacteriano y colocarlo sobre una gasa estéril en una superficie plana.
Conectar el cono de la jeringa a la hembra del filtro antibacteriano e inyectar lentamente.
Higiene de manos.
Ante el más mínimo síntoma de infección, enrojecimiento, calor, rubor, prurito, tumefacción, vómitos, retención urinaria, etc.
Volumen, extensión del bloqueo y dosificación
En el caso de la dosificación por longitud occipito coccígea3 (LOC, tomada desde el cóndilo occipital hasta la primera vértebra coccígea), se debe tener en cuenta la distribución del volumen por la columna, ya que dependiendo de la cantidad de mililitros que se administren se bloqueará un porcentaje u otro de su longitud total.
En el caso de los catéteres epidurales, al poder avanzar la punta de este hasta las metámeras objetivo, se suele emplear una dosis baja (es decir 0,05 mL/cm LOC) para no bloquear un porcentaje muy elevado de la cadena ganglionar simpática.
Este volumen bloquea aproximadamente 8 metámeras en total: 5 cranealmente y 3 caudalmente.
Los anestésicos locales difunden a través de la duramadre para actuar en las raíces nerviosas y en la médula espinal bloqueando los canales de sodio de las membranas celulares.
Sus efectos deben monitorizarse de cerca para controlar el nivel de analgesia y los efectos secundarios, y ajustar en consecuencia la dosificación.
| Parámetro | Dato |
|---|---|
| Dosificación orientada por LOC | 0,05 mL/cm LOC |
| Extensión aproximada | 8 metámeras en total |
| Distribución aproximada | 5 cranealmente y 3 caudalmente |
| Longitud de catéter epidural recomendada | 3-5cm |
Hay estudios que demuestran que alcanzar los cuerpos vertebrales de T3 puede suponer un menor nivel analgésico torácico y mayores complicaciones, como parálisis laríngea6.
Se debe tener en cuenta que cuanto más craneal sea la localización del catéter, más riesgo habrá de bloquear raíces torácicas y mayor riesgo de depresión ventilatoria, especialmente por bloqueo de los músculos intercostales.
Sin embargo, el bloqueo del nervio frénico y, por tanto, del diafragma es más complicado que ocurra ya que está inervado por raíces nerviosas más craneales aún (cervicales) y generalmente no se avanza tanto el catéter epidural.
Así, bloqueos de la región lumbar y de la región torácica caudal están más asociados a una disminución de las resistencias vasculares sistémicas; mientras que disminuciones del gasto cardiaco secundarias a bradicardias aparecen cuando los fármacos se distribuyen o migran a niveles torácicos más altos (T1-T5).
Elección del anestésico local
Los fármacos administrados a través del catéter son los comúnmente empleados en anestesia epidural, con modificaciones en la concentración y volumen (tabla 1).
La bupivacaína es el anestésico local con mayor duración (4 - 6 horas) y mayor periodo de latencia (entre 15 y 25 minutos).
En lo que respecta a la concentración de este agente, los rangos oscilan entre el 0,125 y el 0,5 %.
Se trata de otro anestésico local con un periodo de acción más corto y un periodo de latencia menor.
Es por ello por lo que se emplea con menos frecuencia que la bupivacaína, ya que uno de los objetivos del empleo del catéter epidural es el manejo analgésico durante periodos más largos.
La concentración y el volumen deben seleccionarse de forma conjunta, puesto que el volumen condiciona principalmente la extensión del bloqueo, mientras que la concentración influye en la intensidad del efecto y en el grado de bloqueo motor.
Seguridad, monitorización y complicaciones
Es muy importante el manejo posquirúrgico, tanto la evaluación de los efectos analgésicos como la aparición de efectos adversos, ya que es posible que haya que modificar dosis y concentraciones en función de las necesidades específicas de cada caso.
Para ello se debe evaluar el dolor mediante escalas validadas.
La principal complicación dentro de este grupo es la hipotensión, asociada generalmente al bloqueo por parte de los anestésicos locales de la cadena ganglionar simpática.
Sus efectos vienen determinados por una disminución en las resistencias vasculares sistémicas y/o del gasto cardíaco.
Los vómitos también están descritos como efectos adversos, y parecen estar relacionados con la velocidad de administración de los fármacos y más asociados a los opioides.
La retención urinaria también está descrita con relativa frecuencia, generalmente secundaria a la administración de morfina por sus efectos sobre el músculo detrusor.
En la mayor parte de las ocasiones se resuelve de forma espontánea, pero debe tenerse en cuenta en animales con patología del sistema urinario.
Por último, el síndrome de Horner10 también ha sido descrito como complicación asociada a esta técnica, debido a la acción de los fármacos sobre dermatomas cervicales.
Datos clínicos de referencia
A continuación, se presenta la revisión de 63 casos clínicos realizados en nuestro hospital veterinario desde abril de 2018 hasta diciembre de 2024 en los que se empleó un catéter epidural como protocolo analgésico perioperatorio.
El rango de peso de los pacientes osciló entre los 4,5 Kg hasta los 50 Kg, el de edad entre los 2 y 16 años y todos los pacientes fueron clasificación ASA II o III.
En todos los pacientes se realizó un abordaje lumbosacro para la colocación del catéter epidural, y la comprobación de la entrada en el espacio se realizó mediante la técnica gota pendiente o técnica de running-drip.
La dosificación se realizó acorde a la LOC con una dosis de 0,05 mL/cm de bupivacaína en una concentración entre el 0,5-0,25 % en el periodo intraoperatorio (bajo criterio del veterinario clínico responsable) y 0,125-0,25 % en el posoperatorio según la demanda del paciente, cada 6-8 horas.
| Variable | Resultado |
|---|---|
| Casos clínicos revisados | 63 |
| Periodo | abril de 2018 hasta diciembre de 2024 |
| Peso | 4,5 Kg hasta los 50 Kg |
| Edad | 2 y 16 años |
| Clasificación | ASA II o III |
| Casos con registro anestésico recuperado | 36 |
| Rescate analgésico intraoperatorio | 10 casos |
| Bucles del catéter | 11 casos, 17 % del total |
| Catéter retirado por posición muy caudal | 5 casos, 45 % de los casos con bucles |
De los 36 casos clínicos de los que se ha recuperado el registro anestésico, 10 necesitaron rescate analgésico intraoperatorio (fentanilo 2-5 µg/Kg) (considerando respuesta simpática a un estímulo nociceptivo un incremento del 20 % en la frecuencia cardiaca o presión arterial).
También se presentaron otro tipo de complicaciones a nivel hemodinámico como bradicardia (3 casos, tratada con atropina 10-20 µg/Kg) e hipotensión (5 casos, manejada con fluidoterapia cuando la sospecha de la causa era hipovolemia o con vasopresores cuando la sospecha era vasodilatación).
La evaluación del dolor postoperatorio se realizó mediante la Escala Compuesta de Valoración de dolor de Glasgow (GCPS-SF) al menos 2 horas después de la extubación y cada 4 horas hasta la retirada del catéter, que según cada caso se realizó entre 24 y 72 horas después de la cirugía.
Exceptuando los casos en los que existiera contraindicación clínica, los pacientes recibieron refuerzo analgésico sistémico con meloxicam (0,1 mg/Kg/24 horas, un total de 52 pacientes) y paracetamol (10-15 mg/Kg/8 horas, un total de 34 pacientes).
Pasos prácticos para decidir el nivel
- Definir la región quirúrgica o dolorosa y las metámeras objetivo.
- Establecer si se necesita una cobertura focal o un intervalo de niveles.
- Seleccionar el abordaje lumbosacro cuando sea apropiado para reducir el riesgo de punción medular respecto a abordajes más craneales.
- Calcular la distancia hasta el espacio epidural.
- Determinar la cantidad de catéter que quedará dentro del espacio epidural.
- Orientar superiormente la curvatura del catéter.
- Avanzar suavemente y detenerse ante una resistencia persistente o parestesias.
- Confirmar que la posición final es compatible con las metámeras objetivo.
- Comprobar la ubicación mediante ecografía, radiografía con o sin contraste o fluoroscopia cuando sea necesario.
- Seleccionar el volumen y la concentración según la extensión requerida y el riesgo de bloqueo simpático o torácico.
- Monitorizar la analgesia, la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la ventilación y la aparición de efectos adversos.
El catéter epidural puede resultar una herramienta analgésica eficaz que permite un buen control del dolor perioperatorio y reducir el uso de fármacos analgésicos sistémicos.