En el siglo XVI, las arterias se ligaban atándolas con un hilo para cerrar su luz y detener la hemorragia, sobre todo durante las amputaciones y otras operaciones en las que el vaso quedaba seccionado. La recuperación de esta técnica se asocia especialmente con Ambroise Paré, quien en 1552 rescató la ligadura vascular como método de hemostasia, después de que hubiera sido olvidada desde la Antigüedad.
El procedimiento no consistía simplemente en atar cualquier arteria. El cirujano debía localizar el vaso, comprimirlo o aislarlo, rodearlo con un hilo y apretar el lazo hasta impedir el paso de la sangre. Sin embargo, el conocimiento de la circulación era todavía incompleto, por lo que cerrar una arteria importante podía provocar isquemia, gangrena o la pérdida del miembro.
Qué significaba ligar una arteria
La ligadura vascular es el cierre de un vaso sanguíneo, arteria o vena, mediante un lazo que ocluye su interior. Se recurre a ella para conseguir la hemostasia durante una operación o para frenar la hemorragia tras una lesión del vaso.
Consiste en atar un vaso, una arteria o una vena, para que la sangre deje de circular por él. Es la aplicación a los vasos de la ligadura quirúrgica, y la manera más directa de hemostasia definitiva sobre un vaso concreto: se cierra, y con eso el problema queda resuelto.
Cerrar una vena y cerrar una arteria no plantean lo mismo. Una vena ligada rara vez da problemas, porque la sangre encuentra otras vías de retorno con facilidad. La arteria es más delicada: de ella depende el riego de una zona, y ahí la decisión de ligar obliga a valorar qué ocurrirá aguas abajo.
El problema que debía resolver el cirujano
Durante una operación, el corte de una arteria podía producir una hemorragia intensa y rápida. La prioridad era controlar el sangrado antes de que el paciente muriera por pérdida de sangre.
La ligadura se utilizaba principalmente en dos situaciones. La programada, dentro de una intervención: el cirujano controla y ata los vasos antes de seccionarlos, o cierra el pedículo vascular de un órgano que extirpa. La otra es urgente. Tras un traumatismo con un vaso roto y hemorragia, ligar el vaso puede ser la forma más rápida y segura de detener el sangrado, sobre todo cuando repararlo llevaría un tiempo del que no se dispone.
En el siglo XVI, este problema era especialmente grave porque no existían los recursos modernos de reconstrucción arterial, transfusión sanguínea, antisepsia ni control avanzado de la anestesia. Las limitaciones del momento contribuyeron a los pobres resultados de los pioneros de la reconstrucción vascular, ya que la sepsis fue el gran factor que favoreció la trombosis casi inevitable de la misma.
Cómo se realizaba la ligadura
El procedimiento comenzaba con la exposición del vaso. El cirujano debía abrir los tejidos hasta encontrar la arteria sangrante, separarla de las estructuras próximas y pasar un hilo alrededor de ella. Después apretaba el hilo para comprimir las paredes arteriales y cerrar el conducto.
En una amputación, el vaso se identificaba en el muñón y se ataba antes o después de completar la sección del miembro. La finalidad era impedir que la sangre siguiera saliendo por el extremo arterial abierto.
La ligadura podía realizarse sobre el punto lesionado o a cierta distancia de él. En los aneurismas, la estrategia consistía en cerrar la arteria que alimentaba la dilatación, con la esperanza de que el saco dejara de recibir presión y se trombosara.
El éxito dependía de que el hilo permaneciera firmemente sujeto y de que el tejido alrededor del vaso no se infectara. Una ligadura insuficiente podía soltarse y provocar una nueva hemorragia; una ligadura demasiado extensa podía lesionar tejidos vecinos o comprometer la circulación de la extremidad.
Los materiales empleados
La primera descripción de la ligadura usando fibras de cáñamo para cohibir la hemorragia, la encontramos en el libro “Samhita” escrito por Sushruta, médico hindú que vivió entre los años 800-600 a. C.
En el Renacimiento, los cirujanos empleaban hilos y fibras disponibles en su entorno, aunque las características del material no eran comparables a las de las suturas modernas. El hilo debía ser suficientemente resistente para comprimir el vaso y mantenerse anudado, pero también manejable para pasar alrededor de una arteria profunda.
El uso de materiales orgánicos implicaba riesgos de contaminación e infección. La ausencia de antisepsia hacía que incluso una operación técnicamente correcta pudiera terminar con supuración, infección generalizada o muerte.
La ligadura antes del siglo XVI
Egipto, Mesopotamia e India
Los pueblos primitivos más desarrollados, como son los egipcios, mesopotámicos e indios, ya padecían las enfermedades vasculares. Testimonio del planteamiento anterior lo tenemos en los hallazgos de Marc Armand Ruffer (1858-1917), fundador de la Paleopatología, quien comprobó que las momias en el antiguo Egipto eran portadoras de lesiones arteriales, sobre todo placas de ateroma, descubriendo que la arteriosclerosis, estaba ya presente y bastante generalizada en dicha civilización.
Los conocimientos vasculares de la culturas mesopotámicas (539 a. C.) eran escasos. A los médicos de la antigua Mesopotamia se les denominaba “Asu”, el que conoce el agua, y practicaban la medicina y la cirugía.
Practicaban flebotomías y ligaduras de vasos sanguíneos. Uno de los avances más importantes en la región de Mesopotamia fue la sutura de las heridas intestinales.
Sushruta describió cuatro formas de cohibir la hemorragia, después de una flebotomía: a) “Sandhana”, consistente en aplicar astringentes hechos de corteza de árbol; b) “Skandana”, por medio de la vasoconstricción provocada por el frío intenso; c) “Pachana”, secando la herida sangrante con cenizas calientes, y finalmente d) “Duhana” que es la cauterización de la herida vascular para provocar la retracción de la misma.
Grecia
A partir del año 500 a. C., dentro de la medicina hipocrática, los conocimientos vasculares giraron en torno al hígado, que es considerado como el centro de la fisiología sanguínea. El hígado era el responsable de la “sanguinificación”, es decir, el lugar donde se elaboraba la sangre, que a través de la vena cava llegaba al ventrículo derecho y desde allí al resto del sistema venoso, que era considerada la única estructura que transportaba la sangre, ya que en las autopsias las arterias aparecían vacías de sangre.
Es decir, el sistema arterial y el venoso eran redes independientes, de tal modo, que el sistema venoso distribuía sangre y la red arterial transportaba el aire a partir de los pulmones.
Rufus de Efeso, publicó cinco libros de medicina, y en ellos describió la palpación del pulso, y las diferentes formas de tratar las hemorragias: compresión, cauterización, ligaduras, y la torsión de los vasos para ocluirlos.
Roma
La escuela romana de cirugía adquirió gran desarrollo, existiendo cirujanos que sólo realizarían operaciones vasculares, como ligaduras de vasos, amputaciones, flebotomías y cirugía de las varices.
Especial relevancia tiene la figura de Antilo de Pérgamo (siglo II n.e.), sin duda el cirujano más famoso de la antigüedad tardía; su prestigio se basa fundamentalmente en su aportación al conocimiento y a la terapéutica de los aneurismas.
Supo diferenciar dos tipos, unos que se producían por dilatación de las paredes de las arterias, y otros por lesión. Además, elaboró una técnica para tratar quirúrgicamente los no traumáticos, que consistía en aplicar proximal y distalmente ligaduras que aislaban el aneurisma, abriendo su saco a continuación para extraer su contenido; después dejaba el saco abierto, produciéndose la cicatrización espontánea por segunda intención.
La mortalidad era muy alta, ya fuese por hemorragia durante la operación o por infección ulterior. Por estas aportaciones debe considerársele el auténtico padre de la cirugía vascular.
Qué cambió durante el Renacimiento
El renacimiento (siglo XV y XVI), marcó una impronta en la evolución de la medicina en general y de la cirugía vascular en particular, gracias al levantamiento de la prohibición de realizar disecciones en cadáveres.
La disección permitió observar con mayor precisión la disposición de arterias, venas y órganos. También favoreció la comparación entre los textos de la Antigüedad y la anatomía real del cuerpo humano.
Otras de las figuras de más renombre fue Andrea Vesalio (1514-1564), gran anatomista de la época, y su obra De Humani Corporis Fabrica, publicada en Basilea en 1543, prevalecerá durante mucho tiempo. En ella la Angiología está contemplada en el libro III.
Él fue el primero en describir un aneurisma de la aorta abdominal, y en 1542 empleó tallos de gramínea entre las arterias, lo que constituyó el primer intento de prótesis vascular.
Por su parte, Realdo Colombo (1511-1559), fue el primero en utilizar el término “circulación sanguínea”.
Ambroise Paré y la recuperación de la ligadura arterial
Sin lugar a dudas la figura destacada en el área quirúrgica, seria Ambrosio Paré (1510-1592), quien rescató la técnica de la ligadura de los vasos para el control de la hemorragia en las amputaciones en el año 1552, que había sido olvidada desde los tiempos de Herófilo y Erasistrato, y más adelante por Celso.
La importancia de Paré no consistió necesariamente en inventar desde cero el principio de atar los vasos. La ligadura ya aparecía en la medicina antigua y había sido utilizada por cirujanos griegos y romanos. Su aportación fue recuperar y aplicar de manera sistemática una técnica que había quedado relegada frente a métodos más destructivos.
Antes de la recuperación de la ligadura, la hemostasia de las amputaciones se obtenía con frecuencia mediante hierros candentes. El calor quemaba y sellaba los tejidos, pero producía lesiones extensas y aumentaba el daño local.
La intervención de varices descrita por Plutarco muestra el papel que desempeñaban los métodos térmicos: la intervención se realizaba en esa época disecando y poniendo al descubierto la vena, para ser arrancada con un gancho romo, haciendo la hemostasia con hierros candentes.
La ligadura ofrecía una alternativa más localizada: en lugar de quemar una superficie amplia, el cirujano podía cerrar directamente el vaso. Esto permitía controlar la hemorragia sin depender exclusivamente de la cauterización.
La ligadura en las amputaciones del siglo XVI
La amputación era una de las operaciones en las que la ligadura resultaba más necesaria. Se practicaba ante lesiones graves, gangrena, heridas de guerra o daños irreparables en una extremidad.
Hipócrates de Cos (460-377 a. C) trataba las úlceras varicosas con vendajes, y aconsejaba puncionar las varices con la intención de trombosarlas; tenía tanto respeto a la hemorragia masiva, que recomendaba realizar la amputación de un miembro gangrenado a través del tejido desvitalizado para prevenir el sangrado.
En el siglo XVI, el cirujano debía controlar los vasos del muñón para evitar que la sangre escapara por las arterias cortadas. Paré rescató la ligadura precisamente en este contexto: la amputación dejaba numerosos vasos abiertos y la supervivencia dependía de una hemostasia eficaz.
El procedimiento se realizaba en condiciones muy dolorosas y peligrosas. La anestesia quirúrgica moderna todavía no existía, y la infección podía aparecer tanto en la herida como alrededor del hilo utilizado para cerrar el vaso.
Ligadura, cauterización y compresión
Durante siglos, la hemostasia se basó en una combinación de procedimientos. La compresión podía detener temporalmente la salida de sangre; la cauterización destruía los tejidos y producía retracción; la torsión deformaba el vaso; y la ligadura lo cerraba mediante un hilo.
Rufus de Efeso describió la palpación del pulso, y las diferentes formas de tratar las hemorragias: compresión, cauterización, ligaduras, y la torsión de los vasos para ocluirlos.
El cirujano elegía el método según la localización de la herida, el tamaño del vaso y la urgencia del sangrado. Una arteria superficial podía comprimirse o ligarse con mayor facilidad que un vaso profundo situado junto a nervios, músculos u órganos.
El cirujano francés Jean Louis Petit (1674-1842), desarrolló el “torniquete”, para facilitar la hemostasia durante el desarrollo de las amputaciones. Esta fue la primera gran técnica quirúrgica relacionada con la patología vascular.
El torniquete pertenece a un periodo posterior, pero muestra la evolución de una misma preocupación: reducir el flujo sanguíneo durante la operación y hacer visible el vaso que debía cerrarse.
El conocimiento incompleto de la circulación
En el siglo XVI todavía no se comprendía por completo cómo circulaba la sangre. El sistema arterial y el venoso se consideraban redes independientes, y la función de las arterias se interpretaba de manera equivocada en buena parte de la tradición médica.
En Grecia, el sistema venoso distribuía sangre y la red arterial transportaba el aire a partir de los pulmones. Esta concepción hacía más difícil prever las consecuencias de cerrar una arteria.
Con el siglo XVII llegó una de las grandes figuras de la historia de la Angiología: William Harvey (1578-1657). Con su trabajo sentó las bases de la medicina moderna y de la fisiología experimental.
La comprensión científica de la circulación colateral llegó más tarde. La pregunta clave ante un vaso importante no es cómo cerrarlo, sino si conviene cerrarlo.
Por qué una ligadura podía salvar o destruir una extremidad
La respuesta depende de la circulación colateral: las vías alternativas por las que la sangre puede seguir llegando al territorio si se cierra la principal. Cuando esas vías existen y bastan, ligar es seguro. Cuando no, cerrar la arteria dejaría isquémico el tejido.
En el siglo XVI, esta valoración se hacía sin los métodos diagnósticos actuales. El cirujano se guiaba por la anatomía conocida, la localización de los pulsos, el aspecto de los tejidos y la experiencia acumulada.
Si la circulación alternativa no era suficiente, el cierre de la arteria podía producir falta de oxígeno, necrosis y gangrena. Por ello, ligar una arteria no equivalía únicamente a detener una hemorragia: también significaba aceptar la interrupción permanente del flujo por ese vaso.
La ligadura vascular es el cierre de un vaso sanguíneo, arteria o vena, mediante un lazo que ocluye su interior. Una particularidad la separa de otras ligaduras: no cualquier vaso puede clausurarse sin dañar el territorio que depende de él.
La ligadura de aneurismas
Un aneurisma es una dilatación de la pared de una arteria. Si se rompía, podía causar una hemorragia mortal; si permanecía cerrado, podía aumentar de tamaño, comprimir estructuras cercanas o formar trombos.
Galeno fue el primero que definió y describió los aneurismas, distinguiendo además los falsos y tratando los aneurismas traumáticos, sobre todo, secundarios a traumatismos en la fosa cubital.
Antilo de Pérgamo diferenció los aneurismas producidos por dilatación de las paredes arteriales de aquellos originados por una lesión. Su técnica consistía en colocar ligaduras por encima y por debajo del aneurisma, abrir después el saco y extraer su contenido.
En la medicina bizantina, Aecio de Amida describió el tratamiento de un aneurisma de la arteria braquial por doble ligadura proximal, incisión del saco y evacuación del contenido.
En 1710, Dominique Anel aplicó con éxito una ligadura por encima del aneurisma de la arteria humeral, sin afectar para nada al saco aneurismático. Este método se desarrolló después del siglo XVI, pero se apoyaba en el mismo principio que los cirujanos renacentistas habían comenzado a recuperar.
De la ligadura de Paré a la operación de Hunter
El siglo XVI recuperó la ligadura como técnica práctica de control de hemorragias, pero la demostración más influyente de que una arteria podía cerrarse lejos de la lesión se produjo en el siglo XVIII.
John Hunter (1728-1793), a lo largo de su vida investigó y analizó la resolución técnica de muchos problemas quirúrgicos, estudió cuidadosamente la forma más adecuada de aproximarse al aneurisma poplíteo, y lo hizo mediante numerosas observaciones experimentales.
La más célebre de ellas es el estudio de la circulación colateral, tras realizar una ligadura de carótida externa en ciervos de la reserva real de caza de Richmond Park.
Basados en estos hallazgos, John postuló que la ligadura proximal a distancia del saco aneurismático debía tener éxito, y que era preferible realizarla tempranamente para evitar los riesgos que acarreaban los grandes aneurismas.
En diciembre de 1785, lleva a cabo la primera intervención basada en sus trabajos, en un aneurisma poplíteo, efectuando dos ligaduras sobre la arteria femoral superficial a nivel del canal subsartorial.
La intervención fue un éxito y el paciente fallece dieciocho meses después de unas fiebres. Sin dudas, constituyó el iniciador de la cirugía vascular moderna con una importante base científica experimental.
Qué no podían hacer los cirujanos del siglo XVI
Los cirujanos renacentistas podían cerrar una arteria, pero no podían reconstruirla con las técnicas actuales. Si el vaso era indispensable para el riego de una extremidad, la ligadura podía ser la única opción disponible, aunque implicara un riesgo elevado.
Cuando esas vías existen y bastan, ligar es seguro. Cuando no, cerrar la arteria dejaría isquémico el tejido, y entonces se opta por reparar el vaso: suturar la brecha, unir los dos cabos (anastomosis) o intercalar un injerto.
El 15 de junio de 1759, fue una fecha histórica para la cirugía vascular, porque Hallowel reparó una arteria humeral lesionada durante una flebotomía, sin comprometer la luz. Este hecho representó la primera arteriorrafia lateral que se realizó.
La reparación arterial era, por tanto, un avance posterior. En el siglo XVI, ante una hemorragia grave, el cirujano recurría principalmente a la compresión, la cauterización o la ligadura, y en casos extremos a la amputación.
La influencia de la anatomía renacentista
La anatomía del Renacimiento no solo permitió conocer mejor los vasos, sino también mejorar el acceso quirúrgico a ellos. Las disecciones ayudaron a identificar trayectos arteriales, relaciones con músculos y nervios, y diferencias entre arterias y venas.
Herófilo estableció diferencias estructurales entre la pared arterial y venosa, y dio el nombre de “vena arteriosa” a la futura “arteria pulmonar”.
La obra de Vesalio consolidó una representación más exacta del cuerpo humano. Su De Humani Corporis Fabrica, publicada en Basilea en 1543, incluyó la anatomía vascular dentro del libro III.
La identificación de los vasos era fundamental para practicar una ligadura. Un error podía significar atar una estructura distinta de la prevista, lesionar un nervio o cortar el suministro sanguíneo de un tejido que todavía era viable.
La cirugía vascular en el contexto de la medicina del siglo XVI
El descubrimiento del nuevo mundo revoluciona la medicina y sobre todo la farmacología del momento. Lo que hoy en día llamamos botánica y que en tiempos del emperador tenía interés como ‘materia médica’, es decir el saber sobre las plantas y su uso curativo se remontaba a las autoridades de la Antigüedad clásica, Dioscórides, Teofrasto o Plinio.
El hallazgo de una flora desconocida tenía que quebrantar la fe en los autores clásicos. Y de allí se produce un cambio epistemológico en los estudios médicos y el valor heurístico de la experiencia va ganando terreno.
Al mismo tiempo, los cirujanos seguían enfrentándose a heridas, amputaciones, aneurismas y hemorragias con instrumentos y materiales limitados. La recuperación de la ligadura formó parte de esa transformación general, en la que la observación directa comenzó a tener más peso que la repetición de autoridades antiguas.
Entre los galenos de la corte de Carlos V había científicos de la talla de Andrés Vesalio, autor de De humani corporis fabrica, un libro que revolucionó los estudios anatómicos.
La importancia histórica de la técnica
La ligadura arterial del siglo XVI fue una técnica sencilla en su principio, pero difícil y peligrosa en su ejecución. Consistía en cerrar el vaso con un hilo, aunque el resultado dependía de localizar correctamente la arteria, controlar la hemorragia, evitar la infección y conservar el riego de los tejidos.
Ambroise Paré rescató la técnica de la ligadura de los vasos para el control de la hemorragia en las amputaciones en el año 1552. Su trabajo contribuyó a sustituir progresivamente la dependencia exclusiva de los hierros candentes y de otros métodos traumáticos.
La ligadura no eliminó los riesgos de la cirugía. La mortalidad era muy alta, ya fuese por hemorragia durante la operación o por infección ulterior.
Sin embargo, estableció un principio que permaneció en la cirugía vascular: un vaso puede cerrarse de manera deliberada para detener el sangrado, siempre que el territorio que depende de él pueda sobrevivir con el flujo restante.
La evolución posterior
Con el tiempo, la ligadura se aplicó a las arterias lesionadas, a los aneurismas y a los vasos que alimentaban malformaciones. También se perfeccionaron el control proximal y distal, los instrumentos y los materiales de sutura.
Existe además una alternativa que no pasa por la cirugía abierta. La embolización cierra el vaso desde dentro, a través de un catéter que introduce material hasta obstruirlo; en lugar de atarlo por fuera, lo tapona por su propia luz.
La ligadura vascular y la embolización no son lo mismo. Las dos ocluyen un vaso, pero la ligadura se hace desde fuera, en cirugía abierta, atando el vaso; la embolización se hace desde dentro, con un catéter que lo obstruye.
Hubo que esperar al descubrimiento de la antisepsia por Lister en 1867, y sobre todo al descubrimiento de la heparina por MacLean, y la penicilina por Fleming, para que se dieran los pasos en firme en el campo de las reconstrucciones vasculares.
La ligadura arterial en una frase
En el siglo XVI, las arterias se ligaban mediante un hilo que rodeaba el vaso y lo cerraba por compresión, principalmente para controlar la hemorragia en amputaciones y heridas graves; la recuperación sistemática de esta técnica por Ambroise Paré en 1552 marcó un punto decisivo en la historia de la cirugía vascular.