El sistema Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), también llamado estrategia o score de Barcelona, es una clasificación utilizada para estadificar el carcinoma hepatocelular (CHC), el cáncer primario más frecuente del hígado. Su utilidad principal es relacionar la extensión del tumor con la función hepática, el estado general del paciente, el pronóstico y las opciones terapéuticas.
La estrategia BCLC considera el número y el tamaño de los tumores hepáticos, el estado funcional o performance status, la función del hígado -incluido el sistema Child-Pugh-, la invasión vascular y la diseminación extrahepática. Aunque la alfa-fetoproteína (AFP) no define por sí sola el estadio BCLC, puede aportar información pronóstica adicional.
Qué es el sistema BCLC
Hay diferentes sistemas de estadificación que los médicos pueden utilizar para el cáncer de hígado. Uno de ellos es la estrategia Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC).
La estrategia BCLC se utiliza para la estadificación del carcinoma hepatocelular y es el sistema de referencia para evaluar el pronóstico de los pacientes con esta enfermedad. Su principal ventaja es que vincula la estadificación con las modalidades de tratamiento y con una estimación de la esperanza de vida basada en las respuestas publicadas a los distintos tratamientos.
El carcinoma hepatocelular es diferente del cáncer que se disemina al hígado desde otra parte del cuerpo. Esto se denomina cáncer hepático secundario o metástasis hepáticas.
Qué factores evalúa el score de Barcelona
El BCLC analiza el número y el tamaño de los tumores del hígado, el estado general y la capacidad funcional del paciente, los niveles de alfa-fetoproteína (AFP), la función hepática y la extensión del carcinoma hepatocelular.
- Carga tumoral: número de nódulos, tamaño de las lesiones y posibilidad de resección.
- Función hepática: reserva funcional del hígado, presencia de cirrosis y clasificación Child-Pugh.
- Estado funcional: actividad física, síntomas relacionados con el cáncer y necesidad de ayuda para las actividades cotidianas.
- Invasión vascular: especialmente la invasión portal.
- Diseminación extrahepática: extensión a otros órganos o tejidos fuera del hígado.
- AFP: marcador tumoral que puede aportar información pronóstica, aunque no es una prueba suficientemente sensible ni específica para utilizarse por sí sola como prueba de cribado o diagnóstico.
Estadios de la clasificación BCLC
| Estadio | Características principales | Estado funcional | Función hepática |
|---|---|---|---|
| 0, muy temprano | Un tumor único de hasta 2 cm | ECOG 0 | Conservada |
| A, temprano | Un tumor único o 2-3 nódulos de hasta 3 cm | ECOG 0 | Conservada |
| B, intermedio | Enfermedad multinodular no resecable | ECOG 0 | Conservada |
| C, avanzado | Invasión portal o diseminación extrahepática | ECOG 1-2 | Conservada |
| D, terminal | Función hepática en fase terminal o carcinoma hepatocelular no trasplantable | ECOG 3-4 | Muy deteriorada |
Estadio 0: muy temprano
El estadio 0 significa que existe un tumor único menor de 2 cm, el paciente se encuentra bien, presenta un estado funcional ECOG 0 y la función hepática es normal o está suficientemente conservada.
Los pacientes con enfermedad en estadio muy temprano deben considerarse candidatos a ablación o resección, siempre que la localización del tumor, la reserva hepática y las condiciones clínicas permitan realizar estos tratamientos.
Estadio A: temprano
El estadio A corresponde a un tumor único o a dos o tres nódulos, todos menores o iguales a 3 cm. El paciente suele tener un estado funcional ECOG 0 y una función hepática conservada.
Los pacientes con carcinoma hepatocelular en estadio temprano pueden considerarse para resección quirúrgica, ablación o trasplante, dependiendo de los factores clínicos. Cuando el cáncer está limitado al hígado, puede ser posible extirparlo mediante una resección hepática o tratarlo con un trasplante de hígado.
Estadio B: intermedio
El estadio B se caracteriza por una enfermedad multinodular no resecable, sin invasión vascular ni diseminación extrahepática. El paciente mantiene un estado funcional ECOG 0 y la función hepática está conservada.
Los pacientes con CHC en estadio intermedio deben considerarse para tratamientos paliativos, incluida la quimioembolización transarterial (TACE), según la distribución de las lesiones, la función hepática y las características generales del paciente.
Estadio C: avanzado
El estadio C incluye la invasión portal o la extensión extrahepática. En esta fase el paciente suele presentar un estado funcional ECOG 1 o 2, aunque la función hepática debe estar todavía relativamente conservada para poder recibir tratamiento antitumoral.
Cuando el cáncer se ha diseminado, pueden utilizarse fármacos dirigidos o tratamientos de inmunoterapia. También se consideran tratamientos sistémicos y, en determinados casos, otras estrategias paliativas.
Estadio D: terminal
El estadio D puede presentarse con un tumor de cualquier tamaño cuando existe una función hepática gravemente deteriorada o cuando el paciente no es candidato a trasplante. También corresponde a un estado funcional ECOG 3 o 4, con dependencia importante para las actividades cotidianas.
Los pacientes con CHC en estadio terminal deben recibir tratamiento de soporte. Cuando existe un daño hepático grave, el paciente suele encontrarse demasiado enfermo para recibir tratamiento antitumoral, por lo que la atención se orienta al control de los síntomas y al bienestar.
Estado funcional ECOG dentro del BCLC
El estado funcional o performance status (PS) es una escala que valora el estado general del paciente, los síntomas relacionados con el cáncer y las actividades que puede realizar. La estrategia BCLC utiliza la escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).
| Puntuación ECOG | Descripción funcional |
|---|---|
| PS 0 | El paciente está completamente activo, prácticamente igual que antes de la enfermedad. |
| PS 1 | No puede realizar trabajos físicos intensos, pero puede llevar a cabo el resto de sus actividades. |
| PS 2 | Permanece levantado más de la mitad del día, puede cuidarse por sí mismo, pero no puede trabajar. |
| PS 3 | Permanece en la cama o en una silla más de la mitad del día y necesita ayuda para cuidarse. |
| PS 4 | Permanece permanentemente en la cama o en una silla y necesita cuidados completos. |
El estado funcional ayuda a diferenciar los estadios BCLC intermedio, avanzado y terminal. No obstante, debe interpretarse junto con la carga tumoral y la función hepática, porque un mismo tamaño tumoral puede tener implicaciones distintas según la reserva del hígado y el estado general del paciente.
Evaluación de la función hepática
Al decidir el tratamiento, el médico debe valorar cómo está funcionando el hígado. Esto es especialmente importante cuando existe lesión hepática o cirrosis, ya que las personas con daño hepático grave pueden encontrarse demasiado enfermas para recibir tratamiento contra el cáncer.
La función hepática puede evaluarse mediante diferentes pruebas. Entre ellas se encuentran la medición de la albúmina y la bilirrubina en sangre, la valoración conjunta de las pruebas hepáticas y los síntomas, y los sistemas ALBI, MELD y Child-Pugh.
- Puntuación ALBI: utiliza principalmente la albúmina y la bilirrubina séricas para valorar la función hepática.
- Puntuación MELD: estima la gravedad de la enfermedad hepática y puede utilizarse en la planificación del trasplante.
- Clasificación Child-Pugh: integra datos analíticos y clínicos para clasificar la reserva funcional del hígado.
Clasificación Child-Pugh
La puntuación Child-Pugh analiza cinco elementos que reflejan el funcionamiento hepático: bilirrubina en sangre, albúmina en sangre, rapidez de coagulación, presencia de líquido en el abdomen y afectación de la función cerebral por la enfermedad hepática.
| Clase Child-Pugh | Significado |
|---|---|
| A | La función hepática está conservada o presenta una alteración leve. |
| B | Existe daño hepático leve o moderado. |
| C | Existe daño hepático grave y el paciente puede estar demasiado enfermo para recibir tratamiento contra el cáncer. |
La clasificación BCLC suele aplicarse especialmente en pacientes con función hepática conservada. En el esquema clínico se señala que los pacientes en Child-Pugh A deben encontrarse sin ascitis para la valoración correspondiente.
La enfermedad hepática en fase terminal se relaciona con una función hepática muy deteriorada, habitualmente en la clase C de Child-Pugh o en clases más tempranas cuando existen predictores de mal pronóstico o una puntuación MELD elevada.
Alfa-fetoproteína y valor pronóstico
La alfa-fetoproteína es un marcador tumoral que puede medirse en sangre. Actualmente se considera una prueba inadecuada para el cribado o el diagnóstico del carcinoma hepatocelular debido a su sensibilidad y especificidad limitadas.
Sin embargo, algunos estudios han asociado la AFP con la supervivencia. También puede ayudar a identificar subgrupos de pacientes con mayor riesgo de recurrencia temprana y peor pronóstico después de una hepatectomía o un trasplante.
En un estudio prospectivo de 136 pacientes con carcinoma hepatocelular, la AFP sérica fue menor o igual a 20 ng/ml en el 57% de los casos, superior a 20 y hasta 200 ng/ml en el 20%, y superior a 200 ng/ml en el 23%.
| Grupo de AFP | Mediana de supervivencia observada |
|---|---|
| AFP ≤ 20 ng/ml | 62,27 meses |
| AFP > 20-200 ng/ml | 22,08 meses |
| AFP > 200 ng/ml | 5,39 meses |
En ese análisis, la AFP, la clasificación BCLC y el tratamiento fueron factores pronósticos independientes. Los resultados confirmaron que el BCLC es un sistema pronóstico adecuado y que la AFP tiene valor pronóstico en los pacientes con carcinoma hepatocelular.
La adición de la AFP podría mejorar el sistema BCLC, aunque son necesarios más estudios para confirmar los resultados y determinar la mejor forma de combinar ambos elementos.
Supervivencia según el estadio BCLC
En el estudio mencionado, la mediana global de supervivencia fue de 26,52 meses. La supervivencia mediana varió significativamente según el estadio BCLC.
| Estadio BCLC | Mediana de supervivencia |
|---|---|
| BCLC A | 62,27 meses |
| BCLC B | 12,72 meses |
| BCLC C | 4,83 meses |
| BCLC D | 0,62 meses |
Las diferencias de supervivencia entre los estadios fueron estadísticamente significativas. Estos datos muestran cómo la combinación de la extensión tumoral, la función hepática y el estado funcional permite establecer grupos con pronósticos diferentes.
Relación entre el estadio BCLC y el tratamiento
El estadio del cáncer ayuda al médico a decidir qué tratamiento puede ser adecuado. La elección también depende de la localización del cáncer en el hígado, otras enfermedades, la función hepática y las preferencias del paciente.
Tratamientos potencialmente curativos o locorregionales
Cuando el cáncer está limitado al hígado, puede ser posible extirparlo mediante una resección hepática o realizar un trasplante hepático. En pacientes que no pueden someterse a cirugía puede utilizarse un tratamiento local dirigido al tumor.
- Resección hepática.
- Trasplante hepático.
- Ablación por radiofrecuencia (RFA).
- Ablación por microondas (MWA).
- Inyección percutánea de etanol (PEI).
Los pacientes con estadio 0 deben considerarse para ablación o resección. En el estadio A pueden valorarse la resección, la ablación o el trasplante dependiendo de los factores clínicos.
Tratamientos transarteriales
La quimioembolización transarterial (TACE) o la embolización transarterial (TAE) pueden utilizarse en pacientes seleccionados, especialmente cuando existe enfermedad intermedia o cuando no es posible aplicar un tratamiento quirúrgico o ablativo.
La radioembolización interna selectiva (SIRT) y la radioterapia ablativa estereotáctica (SABR) son otras opciones locorregionales que pueden considerarse según la situación clínica y la disponibilidad de la técnica.
Tratamiento sistémico y cuidados de soporte
En la enfermedad avanzada pueden utilizarse fármacos dirigidos o inmunoterapia. Los pacientes con estadio B o C deben considerarse para tratamiento paliativo, incluida la TACE o los nuevos agentes sistémicos, de acuerdo con la función hepática y el estado general.
En el estadio D, el tratamiento antitumoral suele no ser posible debido a la gravedad de la insuficiencia hepática o al deterioro funcional. En estos casos, el objetivo es controlar los síntomas y proporcionar tratamiento de soporte.
Cómo se aplica el BCLC en la práctica clínica
La aplicación del sistema BCLC requiere integrar los resultados de la evaluación clínica, las pruebas de imagen, la función hepática y el estado funcional. La clasificación no debe basarse únicamente en el tamaño del tumor.
- Confirmar el diagnóstico de carcinoma hepatocelular mediante los criterios clínicos, radiológicos o histológicos correspondientes.
- Determinar el número y el tamaño de los nódulos hepáticos.
- Evaluar si existe invasión vascular, especialmente portal.
- Buscar diseminación extrahepática.
- Valorar el estado funcional mediante la escala ECOG.
- Estimar la reserva hepática con Child-Pugh y, cuando proceda, con ALBI o MELD.
- Medir la AFP como elemento pronóstico complementario, sin utilizarla de forma aislada para establecer el diagnóstico.
- Asignar el estadio BCLC y relacionarlo con las alternativas terapéuticas disponibles.
- Reevaluar al paciente durante el seguimiento, porque la progresión tumoral o el deterioro de la función hepática pueden modificar el estadio y el tratamiento.
En la práctica clínica, algunos pacientes pueden no recibir el tratamiento inicialmente asociado a su estadio debido a limitaciones técnicas, comorbilidades, rechazo del procedimiento o cambios en la situación clínica. Por este motivo, el BCLC orienta la estrategia terapéutica, pero la decisión final debe individualizarse.
Vigilancia y diagnóstico del carcinoma hepatocelular
La vigilancia de las personas con mayor riesgo puede reducir la mortalidad por carcinoma hepatocelular. La Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas recomienda realizar vigilancia mediante ecografía, con controles cada seis meses.
En un programa de vigilancia pueden utilizarse ecografías periódicas y determinaciones seriadas de AFP. La detección durante un programa de cribado puede favorecer el diagnóstico en estadios más tempranos y ampliar las posibilidades de tratamiento.
En una serie clínica de pacientes con carcinoma hepatocelular, 86 pacientes, equivalentes al 63,2%, fueron diagnosticados durante un programa de vigilancia. La cirrosis estaba presente en el 91,2% de los casos y la mayoría de los pacientes presentaba una función hepática Child-Pugh A o B.
La vigilancia es especialmente relevante porque una proporción de pacientes con riesgo de carcinoma hepatocelular no participa en programas de seguimiento y algunos desconocen la existencia de una cirrosis subyacente debido a que la enfermedad hepática puede ser asintomática.
Consideraciones clínicas para interpretar el score
El BCLC no es una puntuación aislada que sustituya la valoración médica, sino una estrategia de estadificación y tratamiento. El mismo estadio puede incluir pacientes con diferencias importantes en la causa de la cirrosis, la presencia de hipertensión portal, las comorbilidades, la localización tumoral y la respuesta a tratamientos anteriores.
La función hepática tiene un peso esencial en la toma de decisiones. Un tratamiento técnicamente posible puede no ser seguro si la reserva funcional del hígado es insuficiente. Del mismo modo, la invasión vascular o la diseminación extrahepática pueden cambiar el objetivo terapéutico aunque el tumor principal no sea de gran tamaño.
Cuando existe progresión tumoral, los pacientes deben ser tratados de acuerdo con su nueva situación clínica. La reevaluación permite adaptar el tratamiento al nuevo estadio, a la respuesta obtenida y a la evolución de la función hepática.
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